不同運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)方案對(duì)2型糖尿病伴肥胖病人血糖水平的影響

宋慧娜，何露斯，高艷紅，郝婉婷

眾所周知，糖尿病和肥胖癥都是目前影響人類健康的公共課題，糖尿病是我國(guó)繼癌癥和心腦血管疾病后的第三大疾病。至2015年，中國(guó)糖尿病患病率將達(dá)到10%，糖尿病病人將超過1億人，同時(shí)肥胖癥是21世紀(jì)侵蝕人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年預(yù)測(cè)，至2015年成人肥胖者將超過7億人。肥胖是心血管疾病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，它不僅直接影響心臟的結(jié)構(gòu)與功能［1］，而且糖尿病、高血壓和睡眠呼吸障礙等并發(fā)癥將協(xié)同和加強(qiáng)對(duì)心血管系統(tǒng)的危害。中國(guó)2型糖尿病合并超重或肥胖［體重指數(shù)（BMI）≥24kg／m2］達(dá)到2型糖尿病病人的60%。隨著物質(zhì)生活水平的不斷提高，人們對(duì)生命質(zhì)量和健康的關(guān)注使越來越傾向于采取更加健康的方式來進(jìn)行2型糖尿病的治療。運(yùn)動(dòng)療法已被公認(rèn)為是預(yù)防和治療糖尿病的有效途徑［2］。目前2型糖尿病合并超重肥胖病人在治療過程中往往過度依賴藥物，運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果不明顯。此類病人本身肥胖致運(yùn)動(dòng)負(fù)荷加重，治療缺乏具有專業(yè)知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員的引導(dǎo)，導(dǎo)致很多時(shí)候運(yùn)動(dòng)是隨心所欲的無序活動(dòng)，其強(qiáng)度和持續(xù)性問題十分突出，缺乏有效運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，無法起到最佳的治療效果。目前2型糖尿病合并超重肥胖人群中進(jìn)行規(guī)范、強(qiáng)度適當(dāng)、持續(xù)運(yùn)動(dòng)治療的病人人數(shù)較低。因此，規(guī)范的運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療研究將能更好地指導(dǎo)實(shí)踐。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2014年我院治療2型糖尿病病人共389例，從中隨機(jī)選取100例并隨機(jī)分為5組，設(shè)4個(gè)為觀察組（低強(qiáng)度持續(xù)運(yùn)動(dòng)組、低強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)組、中強(qiáng)度持續(xù)運(yùn)動(dòng)組、中強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)組）和1個(gè)為對(duì)照組，每組20例。100例中，男63例，女37例，年齡48．0歲±7．3歲。運(yùn)動(dòng)干預(yù)前5組病人病程、BMI、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖（FBG）＞7．0 mmol／L，或餐后2h血糖（PBG）或隨機(jī)血糖≥11．1 mmol／L；②病程＞2年；③本人簽署知情同意書；④有一定的聽說讀寫能力；⑤超重和（或）肥胖，BMI＞25．0 kg／m2；⑥病人所居住小區(qū)有一定活動(dòng)場(chǎng)所。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情控制不佳，血糖波動(dòng)明顯或血糖很高的病人（FBG＞16．7mmol／L者）；②有急性并發(fā)癥的病人；③妊娠及哺乳期婦女；④經(jīng)心電圖、尿常規(guī)、眼科、血壓等檢查，有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥及運(yùn)動(dòng)禁忌證者；⑤有嚴(yán)重心肌缺血、心律失常、糖尿病腎病合并腎衰竭、尿酮體陽(yáng)性、增生性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重高血壓（血壓＞180／110mmHg（1mmHg＝0．133kPa）的病人。

表1 干預(yù)前5組病人病程、BMI、血糖、HbA1c比較

1．2 方法

1．2．1 實(shí)驗(yàn)前的準(zhǔn)備 首先進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查以排除運(yùn)動(dòng)禁忌，保證其身體健康狀況能夠完成整個(gè)實(shí)驗(yàn)全過程，全面掌握試驗(yàn)者的生活習(xí)慣、飲食狀況、用藥情況和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，參與實(shí)驗(yàn)的對(duì)象均停口服藥1周，且均沒有規(guī)則體育鍛煉史者，未進(jìn)行胰島素治療。為5組病人安排相同的生活環(huán)境，比如三餐、作息時(shí)間等，以最大限度降低其他因素對(duì)研究結(jié)果的影響。三餐均為糖尿病飲食，由專家每周提供食譜，要求定時(shí)、定量，兩餐之間間隔4h～5h，多食用粗糧，在控制總熱量的前提下，糖類應(yīng)占總熱量55%～60%。其次向研究對(duì)象說明研究流程，簽知情同意書。

1．2．2 運(yùn)動(dòng)方案的設(shè)計(jì) 4個(gè)觀察組除日常活動(dòng)外進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對(duì)照組除日常活動(dòng)外不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)。運(yùn)動(dòng)方案見表2。運(yùn)動(dòng)方案強(qiáng)調(diào)一人一檔一處方。運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施持續(xù)時(shí)間12周。為每位病人建立運(yùn)動(dòng)檔案，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為晚飯前，運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所為住宅小區(qū)活動(dòng)廣場(chǎng)、步行梯。觀察組以最大心率儲(chǔ)備百分比（HR%）為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)。分別為低強(qiáng)度組（40%～50%HR），中強(qiáng)度組（50%～65%HR）。觀察組根據(jù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要求計(jì)算出靶心率范圍。靶心率＝（220－年齡）×（50%～70%）。然后在心率與不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)強(qiáng)度（MET）值相關(guān)直線坐標(biāo)圖上作出對(duì)應(yīng)的 MET值，再根據(jù)MET值計(jì)算出跑速［v＝（3．5MET－3．5）／0．2］，在訓(xùn)練中主要以心率控制輔以跑速。每次持續(xù)時(shí)間40 min。持續(xù)運(yùn)動(dòng)組每天持續(xù)運(yùn)動(dòng)40min，間歇運(yùn)動(dòng)組每天兩個(gè)20min持續(xù)運(yùn)動(dòng)，間隔時(shí)間10min。在專業(yè)人員指導(dǎo)下結(jié)合病人自愿選擇運(yùn)動(dòng)類型。運(yùn)動(dòng)類型選擇可以依據(jù)病人的愛好、病情、年齡等因素選擇適合病人自身的有氧的運(yùn)動(dòng)方式，例如采用木蘭拳、木蘭扇、慢跑、爬樓梯、快步走、健身路徑等比較適合病人的運(yùn)動(dòng)方式。具體類型如下：低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組包括跳交誼舞、做體操、平底騎車、打桌球等，中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組包括爬山、慢跑、打羽毛球、上樓梯等。運(yùn)動(dòng)方案充分體現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)處方的個(gè)體化原則。為每位受試者分發(fā)歐姆龍計(jì)步器1個(gè)，每天采用計(jì)步器記錄活動(dòng)步數(shù)，要求受試者每天起床后帶上，晚上睡覺前取下，于干預(yù)前后由工作人員統(tǒng)一記錄連續(xù)1周的運(yùn)動(dòng)步數(shù)。觀察組步數(shù)控制即低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組（5 629±1 215）步，中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組（10 257±3 728）步。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要保持循序漸進(jìn)，最好的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)就是運(yùn)動(dòng)后發(fā)汗、心率增快、精神狀態(tài)比較好、睡眠質(zhì)量好、沒有任何疲勞的感覺［3］。同時(shí)記錄簡(jiǎn)單活動(dòng)內(nèi)容，每2周回收1次身體活動(dòng)記錄，并面對(duì)面進(jìn)行運(yùn)動(dòng)處方的調(diào)整和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

表2 觀察組不同組別運(yùn)動(dòng)方案

1．2．3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的注意事項(xiàng) ①鍛煉時(shí)均有研究人員或醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，觀察運(yùn)動(dòng)過程中病人的心率、運(yùn)動(dòng)中的自我感覺狀況，以便調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。②監(jiān)控手段采用電話隨訪，對(duì)病人運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行跟蹤。病人有任何健康及運(yùn)動(dòng)的疑問可隨時(shí)溝通聯(lián)系，糖尿病俱樂部活動(dòng)1月1次，醫(yī)生通過2周1次的門診隨訪對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)方式調(diào)整。

1．2．4 評(píng)價(jià)方法 干預(yù)前后對(duì)所有研究對(duì)象采集禁食12h以上的空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹靜脈血FPG，PBG，HbA1c。

1．2．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差（One－Way ANOVA）分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 觀察組和對(duì)照組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組80例病人在運(yùn)動(dòng)干預(yù)12周后BMI，F(xiàn)BG，PBG，HbA1c均有所降低，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。對(duì)照組未采取運(yùn)動(dòng)干預(yù)，干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表3。

表3 觀察組和對(duì)照組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2．2 不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)生理指標(biāo)比較 觀察不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)病人BMI，F(xiàn)BG，PBG，HbA1c的影響，發(fā)現(xiàn)中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)這4項(xiàng)指標(biāo)的改善較低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)具有更好的效果 （P＜0．05），見表4。兩組方差分析結(jié)果見表5。

表4 不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)生理指標(biāo)比較±s）

表4 不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)生理指標(biāo)比較±s）

組別 時(shí)間 例數(shù) BMI kg／m2 FBG mmol／L PBG mmol／L HbA1c%低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組 干預(yù)前 40 30．25±3．32 10．24±2．32 15．30±3．62 10．21±2．82干預(yù)后 40 23．40±2．82 8．46±1．12 10．50±0．42 7．41±1．42 t值 2．540 3．328 4．615 4．368 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組 干預(yù)前 40 30．36±3．22 10．78±2．32 15．78±2．32 10．32±2．32干預(yù)后 40 22．40±2．32 6．10±1．32 9．87±1．47 6．23±1．46 t值 3．350 2．810 3．218 3．681 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表5 兩組不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)生理指標(biāo)方差分析

2．3 比較不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)病人生理指標(biāo)的影響 結(jié)果顯示間歇運(yùn)動(dòng)對(duì)BMI改善顯著優(yōu)于連續(xù)運(yùn)動(dòng)（P＜0．05），而對(duì)血糖影響兩種運(yùn)動(dòng)方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表6。

表6 不同運(yùn)動(dòng)方式生理指標(biāo)的變化±s）

表6 不同運(yùn)動(dòng)方式生理指標(biāo)的變化±s）

組別 時(shí)間 例數(shù) BMI kg／m2 FBG mmol／L PBG mmol／L HbA1c%連續(xù)運(yùn)動(dòng)組 干預(yù)前 40 29．30±3．20 10．02±3．20 14．51±1．23 10．82±2．23干預(yù)后 40 28．20±2．60 9．30±2．20 10．50±2．80 7．86±3．80 t值 1．404 0．841 0．936 1．468 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05間歇運(yùn)動(dòng)組 干預(yù)前 40 28．40±2．20 10．42±4．20 14．47±0．23 10．42±3．23干預(yù)后 40 20．50±4．20 9．80±2．30 10．58±1．23 7．46±2．80 t值 3．367 1．561 0．850 0．781 P＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

3 討論

3．1 糖尿病及肥胖對(duì)健康的影響 糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用而引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。單純性肥胖癥是由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過剩而導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積的復(fù)雜的慢性代謝性疾病。2型糖尿病與肥胖往往互相依存，互為因果，難舍難分，直接影響病人的健康甚至威脅病人的生命。2型糖尿病病人合并肥胖，發(fā)病率呈日益上升趨勢(shì)，其并發(fā)癥可致殘、致死并造成巨大的醫(yī)療開支，已成為繼心腦血管疾病后威脅人類健康的常見疾病之一［4］。

3．2 糖尿病及肥胖病人運(yùn)動(dòng)干預(yù)及其現(xiàn)狀 栗玉輝等［5］研究顯示，規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)能使2型糖尿病病人血糖、HbA1c明顯降低。科學(xué)、合理的最佳運(yùn)動(dòng)處方，因其健康有效性而引起國(guó)內(nèi)外的普遍關(guān)注，成為普遍認(rèn)可的黃金手段之一。但是目前2型糖尿病合并肥胖病人在運(yùn)動(dòng)干預(yù)方面進(jìn)行比較規(guī)范的、強(qiáng)度適當(dāng)?shù)摹⒊掷m(xù)治療的病人人數(shù)比例很低。分析客觀原因缺乏科學(xué)的專業(yè)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，缺乏相關(guān)監(jiān)督措施。病人主觀方面對(duì)于運(yùn)動(dòng)控制血糖存在以下疑問：①怎樣的強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)方案對(duì)于2型糖尿病合并肥胖病人控制血糖效果最佳；②經(jīng)過相同的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為什么有的病人血糖水平得到有效控制而有的病人改善不明顯，是否有個(gè)體差異，應(yīng)該按什么標(biāo)準(zhǔn)；③運(yùn)動(dòng)方面間歇運(yùn)動(dòng)還是持續(xù)運(yùn)動(dòng)好；④運(yùn)動(dòng)時(shí)間段是否對(duì)血糖有影響；⑤何種運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目利于病人堅(jiān)持。

3．3 本研究運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果分析 本研究主要立足于①?gòu)?qiáng)度科學(xué)化、方案?jìng)€(gè)體化。運(yùn)用靶心率公式為病人量身定做適宜強(qiáng)度，根據(jù)個(gè)人平均身體活動(dòng)量，制定相應(yīng)活動(dòng)目標(biāo)及1周身體活動(dòng)總量，作為干預(yù)期間活動(dòng)量，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，不會(huì)對(duì)病人身體造成負(fù)面影響。②項(xiàng)目人性化、量化。在運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目方面要考慮到病人愛好、病情、年齡，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目制定量化標(biāo)準(zhǔn)，這樣病人在執(zhí)行運(yùn)動(dòng)方案時(shí)既有興趣又有目標(biāo)利于堅(jiān)持。③現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，實(shí)時(shí)追蹤。參加鍛煉時(shí)均有研究人員或醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，觀察運(yùn)動(dòng)過程中病人的心率，傾聽病人運(yùn)動(dòng)中的自我感覺狀況，以便調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；每天采用計(jì)步器記錄活動(dòng)步數(shù)，同時(shí)記錄簡(jiǎn)單活動(dòng)內(nèi)容，每2周回收1次身體活動(dòng)記錄；并面對(duì)面進(jìn)行運(yùn)動(dòng)處方的調(diào)整和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。④運(yùn)動(dòng)方案有科學(xué)指導(dǎo)。本課題搜集以往文獻(xiàn)得出運(yùn)動(dòng)方案最佳時(shí)段為晚餐前。代天修［6］研究顯示，晚飯前運(yùn)動(dòng)對(duì)糖調(diào)節(jié)受損的干預(yù)效果比晚飯后運(yùn)動(dòng)要好。研究中發(fā)現(xiàn)，中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)于2型糖尿病伴肥胖病人的BMI，F(xiàn)BG，PBG，HbA1c的改善較低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)有更好的效果；間歇運(yùn)動(dòng)對(duì)BMI改善顯著優(yōu)于連續(xù)運(yùn)動(dòng)，而對(duì)血糖水平影響無明顯效果。可能原因?yàn)椋孩匍L(zhǎng)期鍛煉使胰島素受體與機(jī)體胰島素的結(jié)合力得到增加，敏感性得到增強(qiáng)，也使肌肉對(duì)糖的氧化、攝取和利用得到促進(jìn)，于是降低了血糖和糖化血紅蛋白水平；②提高了機(jī)體對(duì)大部分游離脂肪酸的利用程度，同時(shí)降低了三酰甘油和膽固醇，也不斷增強(qiáng)了脂蛋白酶的相對(duì)活性，促使極低密度脂蛋白較快地向高密度脂蛋白轉(zhuǎn)變；③改善了血凝功能，增強(qiáng)心肺功能，減輕了體重，消除了應(yīng)激，與此同時(shí)還調(diào)節(jié)了神經(jīng)內(nèi)分泌，等等。本研究發(fā)現(xiàn)，通過運(yùn)動(dòng)干預(yù)后伴隨著各種指標(biāo)的良性發(fā)展，2型糖尿病伴肥胖病人不僅藥物的依賴性降低而且增強(qiáng)了病人戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。總之，這種運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療的手段不僅能減輕病人痛苦，而且提高病人自身素質(zhì)，還可減輕病人家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3．4 展望 目前選擇一個(gè)健康的方式進(jìn)行疾病的治療越來越被重視。就2型糖尿病病人合并肥胖來說，運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療是一個(gè)很好的方法，但是如何科學(xué)有效干預(yù)是重點(diǎn)。需要注意以下幾點(diǎn)：①把握適宜運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。強(qiáng)度過小起不到效果，過大不利于病人堅(jiān)持且易造成運(yùn)動(dòng)損傷。②個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。根據(jù)個(gè)體的差異性制定運(yùn)動(dòng)方案，利于病人持之以恒。③科學(xué)執(zhí)行方案。科學(xué)的健康運(yùn)動(dòng)需要醫(yī)護(hù)工作者做好病人的健康指導(dǎo)工作。筆者認(rèn)為本課題可以有效解決以上問題，利于推廣。

4 小結(jié)

綜上所述，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)相較于低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)而言，在BMI，F(xiàn)BG，PBG，HbA1c方面的改善情況有更好的效果；間歇運(yùn)動(dòng)對(duì)BMI改善顯著優(yōu)于連續(xù)運(yùn)動(dòng)，而對(duì)血糖水平影響無明顯效果。因此，2型糖尿病合并肥胖病人選擇科學(xué)、健康的運(yùn)動(dòng)方式可以顯著改善血糖水平，預(yù)防和減輕并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高生活質(zhì)量。這就需要病人和醫(yī)護(hù)工作者共同努力，制定合適每個(gè)病人的運(yùn)動(dòng)處方并持之以恒地堅(jiān)持下去。

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