新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎外科干預(yù)早期指征的探討

陳佳楠

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，福建廈門 361001

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是新生兒常見的胃腸道急癥，是早產(chǎn)兒死亡的主要原因[1]。NEC的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，大多認(rèn)為與早產(chǎn)、喂養(yǎng)不當(dāng)、感染、腸黏膜缺氧缺血及細(xì)菌異常種植等原因有關(guān)[2-4]。該文通過回顧性分析我院2012年1月—2014年12月收治的40例新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的病例，探討其中需接受外科干預(yù)的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)收集在該院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院治療并確診NEC的病例共40例，平均胎齡32+6周，平均出生體重（1797±614）g，根據(jù)是否需要接受手術(shù)分為兩組，其中保守治療組26例，需手術(shù)組14例。兩組病例資料在胎齡、性別比、出生體重及圍產(chǎn)期高危因素等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照邵肖梅等[5]《實(shí)用新生兒學(xué)》（第四版）以及修正Bell-NEC分期標(biāo)準(zhǔn)。排除資料不完整及先天性消化道畸形的病例。入選40例NEC分期：I期有17例；II期10例，占25%；Ⅲ期13例，占32.5%。

1.3 分析方法

采用回顧性分析的方式對(duì)收治患者的臨床資料進(jìn)行分析研究，觀察并統(tǒng)計(jì)患兒早期臨床表現(xiàn)（診斷NEC后3 d）及輔助檢查結(jié)果（實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查、血或腹水培養(yǎng)），以出現(xiàn)腹腔游離氣體、彌漫性腹膜炎、腹腔包塊、腸鳴音消失等癥狀之一作為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎手術(shù)指征，根據(jù)是否需要接受手術(shù)分為保守治療組和需手術(shù)組，保守治療組采用禁食、胃腸減壓、抗生素治療及靜脈輸液、維持酸堿平衡等常規(guī)治療，需手術(shù)治療組采用壞死性小腸結(jié)腸炎手術(shù)治療，并對(duì)保守治療組與需手術(shù)組進(jìn)行危險(xiǎn)因素比較

表3 接受保守治療與手術(shù)治療的NEC輔助檢查比較[n（%）]

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等指標(biāo)，并展開組間對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，并進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 早期臨床表現(xiàn)

40例患兒的發(fā)病日齡（11.53±9.75）d，其中早產(chǎn)兒（12.15±9.75）d。需手術(shù)組的患兒在診斷前3 d出現(xiàn)肉眼血便、腹壁紅腫、腹部觸痛以及需要機(jī)械通氣的比例高于保守治療組見表2。

2.2 輔助檢查

兩組診斷NEC后的首次血常規(guī)、血?dú)夥治霾糠种笜?biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)比診斷3 d內(nèi)腹部X片，需手術(shù)組的患兒出現(xiàn)腸襻固定、梗阻或腸壁間積氣、氣腹的比例高于保守治療組；手術(shù)組的患兒病原學(xué)的檢出率高于保守治療組。見表3。

3 討論

NEC的救治難點(diǎn)中包括了何時(shí)需要手術(shù)干預(yù)。目前，腸穿孔作為NEC的手術(shù)指征得到廣泛認(rèn)同。X線出現(xiàn)氣腹能明確提示腸穿孔，但往往這一征象出現(xiàn)時(shí)病情已進(jìn)展十分嚴(yán)重，患兒預(yù)后差。故臨床上需要找尋NEC需要外科干預(yù)的最佳早期指征。

該研究采取回顧性病例分析方法，通過對(duì)保守治療組及需手術(shù)治療組的相關(guān)臨床因素分析，探討NEC需外科干預(yù)的早期指征。首先，兩組在胎齡、體重、圍產(chǎn)期窒息等高危因素的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），提示可能導(dǎo)致NEC的高危因素并非NEC需要手術(shù)干預(yù)的早期指征。

其次，該研究顯示肉眼血便、腹壁紅腫、觸痛，以及機(jī)械通氣支持，是手術(shù)介入的高危因素（P＜0.05）；其中，肉眼血便及腹壁紅腫、觸痛提示了NEC疾病的進(jìn)展，可能與腸出血、腸壞死相關(guān)；而Clark等[6]研究表明機(jī)械通氣是NEC死亡組患兒的特征之一，可能與NEC進(jìn)展影響至全身情況有關(guān)，該研究結(jié)果亦顯示需手術(shù)治療組機(jī)械通氣比例85.7%（12/14）明顯高于保守治療組3.8%（1/26）較高，而手術(shù)是NEC嚴(yán)重程度的標(biāo)志，故與Clark等[6]研究結(jié)果一致。

第三，研究結(jié)果顯示需手術(shù)治療組患兒X線出現(xiàn)腸襻固定、梗阻、腸壁間積氣或氣腹表現(xiàn)，病原學(xué)檢出陽性率42.9%（6/14）明顯高于保守治療組11.5%（3/26）（P＜0.05）。腹部X線檢查是診斷 NEC最方便的手段。氣腹、固定腸絆等[7]均是NEC的手術(shù)指征，與本研究結(jié)果一致。Tepas等[8]曾提出以7種代謝紊亂（MD7）的頻數(shù)來確定手術(shù)時(shí)機(jī)，其中包括血培養(yǎng)陽性、酸中毒、血小板減少等，他們認(rèn)為，MD7的頻數(shù)≥3作為手術(shù)指征可以改善NEC的預(yù)后。在該次研究中，手術(shù)組病原學(xué)陽性率高于保守治療組，這與這一研究是相符的；但在WBC升高或減少、PLT降低、CRP升高、酸中毒這4個(gè)方面兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與這些炎癥指標(biāo)需要綜合分析、動(dòng)態(tài)觀察有關(guān)，單次檢驗(yàn)并不能準(zhǔn)確提示病情的嚴(yán)重程度。

綜上所述，NEC需要接受手術(shù)治療的高危因素是多因素的，臨床應(yīng)重視疾病早期癥狀與檢查，為選擇NEC治療方案提供參考。

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