190例人工耳蝸植入手術術中疑難問題臨床分析

張 帆 阮 標 湯 勇 韓煒偉 高競逾

云南省昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科,云南昆明 650032

人工耳蝸植入是通過特殊的聲-電轉換電子裝置幫助極重度及全聾患者獲得或恢復部分聽覺的最有效方法[1]。患者多為幼兒，個體差異較大，術中難免出現各種疑難問題，如何處理直接關系到手術的成敗、術后并發癥的發生及患兒的康復效果。現就該院2012年1月—2014年1月期間收治的190例人工耳蝸植入術總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該科行人工耳蝸植入手術患兒共190例，男118例，女72例。年齡11月～14歲，平均年齡3.7歲。全部患兒入院后行術前聽力檢查：純音測聽（其中年齡<6歲患兒行為測聽）、聲導抗、腦干聽覺誘發電位、耳聲發射檢查；同時進行術前影像學評估：顳骨CT軸位及冠位1mm薄層掃描，MRI頭顱、雙耳內聽道及耳蝸成像。見表1、2。

表1 患兒基本情況（n）

表2 患兒術前影像學檢查情況（n）

1.2 手術方法

該組患兒均為單耳植入，全麻下行耳后C型切口，經乳突、面隱窩入路。磨開乳突，逐漸開放面隱窩，以圓窗龕為標志在其前下方進行鼓岬開窗，開放鼓階，插入人工耳蝸電極，分層縫合切口。最后進行人工耳蝸電極阻抗和神經反應（neural response telemetry，NRT）檢測，檢測通過即手術結束。選用耳蝸為：澳大利亞Cochlear公司生產的 Freedom CI24RE(CA)、美國 Advanced Bionics公司生產的HiFocus 1j、奧地利MEDEL公司生產的Sonata ti100三種。

1.3 統計方法

使用Excel 2010及SPSS22.0對數據進行處理。計數資料用%表示，行χ2檢驗。

2 結果

190例患兒人工耳蝸植入術均一期完成。術中出現的疑難問題為：面隱窩狹窄（13.16%）、面神經遮窗（9.47%）、硬化或板障型乳突（5.26%）、內耳畸形所致外淋巴液井噴（5.26%）、乙狀竇前移（3.68%）、耳蝸或圓窗部分骨化 （2.63%）、顱中窩腦膜低位（2.11%）、單純乳突炎（1.58%）等。同一患兒術中可同時出現多個疑難問題，實際疑難病例共計37例。術中根據不同疑難問題采用不同的處理方法（見表3），均取得較好的效果。術后出現發熱、惡性嘔吐、頭皮血腫等輕度并發癥病例50例，無面癱、腦膜炎等嚴重并發癥病例。術后隨訪6月～2年，聽力及言語康復情況良好。

表3 人工耳蝸植入術中疑難情況[n（%）]

3 討論

該組病例術中出現疑難植入者37例，占19.47%，與相關文獻報道中的16.64%基本一致[2]。疑難耳蝸植入可以通過改變手術入路進行應對，即選用如經外耳道入路、顱中窩入路[3]等非常規手術入路。因幼兒外耳道變異較大，且術后容易發生經外耳道逆行內耳感染，而顱中窩入路則帶來巨大的創傷，同時缺乏長期大量病例驗證，文獻報道較少，故該組研究中疑難病例均采用常規手術入路并順利完成手術。

人工耳蝸植入術中核心的步驟是面隱窩開放。由此因面神經垂直段位置的變異帶來的面隱窩狹窄或面神經遮窗最為常見，也最難處理。通常的做法是選用小號鉆頭進行面隱窩開放，或選用面神經后徑路進行電極植入。因面隱窩狹窄，操作空間非常小，小號鉆頭有時也不能獲得滿意的手術效果。面神經后徑路則增加了面神經和后半規管損傷風險[4]。該組研究的經驗是：盡量暴露鼓索神經與面神經垂直段骨管，這樣便明確了面隱窩的前后界。此時可以將鼓索神經游離后向前推移，必要時可離斷鼓索神經[5]，并盡量將外耳道后壁磨薄，均可獲得滿意面隱窩寬度。開放面隱窩后向鼓室注入生理鹽水，通過折射可以隱約看到圓窗龕，即可確定耳蝸鼓階開窗位置。

對于有乳突炎的患兒有學者建議分期手術或同期行乳突根治術+耳蝸植入[6-7]。該組研究中，術前通過對CT片進行評估，選擇沒有炎癥的一側或是先行抗炎治療后根據情況再決定手術。在炎癥控制的情況下手術，大大降低了術后感染所致植入失敗的風險。

耳蝸部分骨化或圓窗骨化都給術中暴露耳蝸鼓階帶來極大困難[8]，對于不同程度耳蝸骨化患兒的手術適應癥及能否手術的標準目前仍有一定爭議，張道行[2]認為：如果耳蝸底轉骨化范圍超過1/2，不建議進行常規人工耳蝸植入手術。該組病例中1例耳蝸底轉輕度骨化，圓窗骨化4例，均未超過上述骨化范圍，同時以鐙骨肌腱、錐隆起為標志，仔細沿鼓岬耳蝸底轉進行開放，均順利找到鼓階植入電極，但耳蝸骨化患兒的手術標準及手術指征仍需要進一步研究。

硬化或板障型乳突、乙狀竇前移、顱中窩腦膜低位都使面隱窩開放時視野受限，相關解剖標志不易識別。該組研究采用同大多數學者一致的做法，即術前閱讀CT片[9]，評估面神經垂直段位置，指導術中定位面神經，從而順利開放面隱窩。同時術中完全輪廓化乳突，以獲得滿意的手術視野及操作空間。

綜上所述，由于個體差異，人工耳蝸植入手術術中可能會遇到各種疑難情況。通過術前仔細分析影像資料評估術中可能情況，術中沉著冷靜，處理好面隱窩開放及面神經定位等核心問題，手術均能順利進行，從而減少術后并發癥發生，并獲得滿意的康復效果。

[1]田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].第8版.北京:人民衛生出版社,2013:360-362.

[2]張道行,丁秀勇,王林娥.1544例人工耳蝸植入手術中疑難問題[C].中國中西醫結合學會耳鼻喉科專業委員會第九次全國學術會議論文匯編.2009:16-20.

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[4]李玉潔,張道行.1396例人工耳蝸植入圍手術期并發癥討論[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010(10):433-435.

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[9]楊屈揚,秦兆冰,李素娟,等.顳骨CT對人工耳蝸植入術難易程度及神經損傷風險的評估價值[J].聽力學及言語疾病雜志,2013,21(4):335-337.