通過大數據探索醫保監管新途徑

目前，我國的參保規模不斷擴大、定點醫療機構數量快速增加，享受待遇人數迅猛增長，醫療保險保障能力和服務水平不斷提升。但與此同時，也給醫保經辦管理帶來了極大挑戰。由于各地醫保經辦服務嚴重超負荷運轉，服務供給能力嚴重不足，監管可及性差，定點醫療機構過度診療行為普遍存在、套取騙取醫保基金案件時有發生，醫療保險基金安全面臨較大風險。

對此，以浙江杭州、廣東湛江、四川成都為代表的地區，悄然開展了一場以信息化為手段、全方位、實時監控參保者醫療保險使用情況的“智能監管平臺”的改革實踐。

用大數據規范診療行為

2013年7月，成都市醫保局與廣州中公網醫療信息技術有限公司（簡稱廣州中公網公司）合作開發智能審核信息系統。經過半年的準備，于2014年1月1日起，分批啟用審核規則，分步推進定點醫療機構按項目付費的住院醫療費用智能輔助審核。

具體做法是，將住院醫療費支付標準、藥品說明書、“三目”（即三大目錄，藥品目錄、診療目錄和耗材目錄）限定癥、人社、衛生行政主管部門有關規章制度、藥品應用時限等制成規范化程序，將醫療費納入智能審核系統，對不符合限定條件的費用明細，系統予以自動拒付，對可疑費用明細做標識，提示審核人員做重點審核。

“2014年1月至今，經智能輔助審核信息系統處理的醫療費用明細數據累計5億多條，并逐一進行處理，有力打擊和震懾了違規行為。”成都市醫保局副局長李家喻強調，智能監管系統不是單純為了違規扣款，而是為了規范醫院的診療行為。

另一組數據也佐證了這種預期效果，即成都醫保對定點醫療機構醫療費審核的扣款率，2013年是1.5%，從2014年1月到現在，下降到0.5%。

顯然，基金智能監管平臺的實施，旨在重構醫保對醫療費用審核監管的全新模式，最終達到遏制“過度診療”行為、控制醫療費用不合理上漲，規范診療行為目的，并為將來醫保談判購買性價比高的醫療服務奠定技術和提供數據支撐。

用大數據支撐醫療談判

醫保對診療單據的“智能”審核，并不僅僅是監管的信息化，其蘊含更高的醫保能力指向：科學決策政策調整及建立談判機制。

而醫療保險談判是以醫保付費方式和標準為核心內容，而付費方式的改變、支付標準的確定和調整，需要大量醫療服務利用和費用支付的經驗、數據的精細統計分析作為支撐。利用大數據支持醫療服務和藥品價格談判、深化支付方式改革、促進分級診療和醫保服務資源合理配置。

盡管是以信息化為抓手，但對相關決策者而言，依托智能輔助審核及延伸功能建設，促進了醫保由單向管理向共同治理的轉變，才是其真正的目標。

“我國醫療保險進入強監督建機制的治理階段。”楊燕綏——清華大學教授稱，醫保治理即指醫療保險利益相關人長期合作與共贏的過程。實現這個治理過程，需要一個標準的、規范的、信息化的操作與監督系統，打造多方合作的工作平臺和運行機制。

而對于引入信息化手段建立全程智能審核系統的作用，專家的判斷是，“用現有法律法規和政策標準指導、約束和了解醫生處方行為過程，做到事前提示、事中監控和預警、事后懲罰與改善，徹底走出醫保和醫生信息不對稱和類似行政監督手段的困境。”

“無論醫生在公立機構或私立機構，在大機構或社區小機構，在本地機構或外地機構，只要用醫保基金的錢，必須進入智能審核系統，醫保人可以用第一手信息和數據與醫院和醫生對話。”專家表示，醫保的監管能力與治理機制中的很多問題，都能通過智能審核杠桿撬動起來，找到解決之道。

來源：《21世紀經濟報道》