高齡急性心肌梗死患者住院病死率及近期預(yù)后

劉悅欣 何 樂 劉玉潔 (天津胸科醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300000)

本研究觀察一組高齡急性心肌梗死(AMI)患者臨床特點(diǎn)、近期預(yù)后及死亡相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧性分析我科2005年8月至2012年7月年齡≥80歲256例符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者，其中男163例，女93例。按其是否發(fā)生住院期間死亡分為死亡組52例，男34例，女18例，年齡80～90〔平均(84.6±3.8)〕歲;存活組204例，男128例，女76例，年齡80～86〔平均(83.4±3.2)〕歲。兩組年齡及性別無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(P＞0.05)。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn):①典型胸痛或其他非典型癥狀發(fā)作≥30 min;②心電圖≥2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯;③肌酸激酶同工酶(CK-MB)≥正常上限的2倍或肌鈣蛋白明顯增高。滿足上述2個(gè)條件即可診斷。

1.2觀察指標(biāo) 年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、陳舊心肌梗死史、腦血管病史;是否合并感染、消化道出血、腎功能不全，入院時(shí)心功能分級(jí)(高Killip分級(jí)定義為KillipⅢ～Ⅳ級(jí));是否接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療等。

1.3急診PCI指征 發(fā)病時(shí)間＜12 h，或超過(guò)12 h仍有胸痛者。相對(duì)禁忌證包括嚴(yán)重感染，凝血功能障礙，活動(dòng)性出血或嚴(yán)重出血傾向，中度以上貧血，中度以上腎功能不全，嚴(yán)重肝病，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，不能控制的嚴(yán)重心力衰竭，其他不能控制的全身疾病等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

94例接受了直接 PCI治療，死亡12例(12.8%)，存活82例，162例因各種原因行藥物保守治療，死亡 40例(24.7%)，存活122例;介入組病死率低于藥物保守治療組(P＜0.05)。存活組與死亡組既往高血壓史、高脂血癥史、心肌梗死史、腦血管病史、消化道出血、替羅非班干預(yù)等無(wú)顯著差別。與存活組比較，死亡組入院時(shí)心功能KillipⅢ～Ⅳ級(jí)、合并感染、糖尿病、腎功能不全者均多于存活組;住院期間死亡組接受者較存活組少(P均＜0.05)(表1)。

表1 存活組與死亡組患者一般臨床資料比較〔n(%)〕

3討論

老年AMI患者病死率國(guó)內(nèi)外報(bào)道均有差異〔1〕。研究顯示〔2〕，30 d病死率 60～64歲組為 6.8%，65～79歲組為14.1%，80～90歲組為21.1%，表明AMI的病死率隨年齡而升高。年齡是患者短、中期病死率的預(yù)測(cè)因素〔3〕。高齡患者血管病變更為嚴(yán)重，以多支病變?yōu)橹鳎笾鞲刹∽兊陌l(fā)生率較多，而單支病變相對(duì)較少。病變復(fù)雜、彌漫、鈣化嚴(yán)重，且心功能受損較明顯。常合并其他慢性疾病，如腦血管病、糖尿病、腎功能不全、肺部感染等，是導(dǎo)致其病死率升高的重要原因。與低齡患者相比，高齡AMI患者行PCI的風(fēng)險(xiǎn)性及難度增高〔4〕，故術(shù)者或患者家屬對(duì)高齡患者給予PCI存在顧慮，治療決策的選擇受到患者及家屬意愿的影響。由于超高齡AMI患者介入治療的風(fēng)險(xiǎn)性及死亡率較低齡患者增加，接受介入治療是否獲益尚有爭(zhēng)議，需大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)〔4〕。高齡患者一般狀況差，免疫功能下降，易合并感染。本研究分析發(fā)現(xiàn)，肺感染為老年AMI死亡患者最常見的并發(fā)癥，心衰致肺淤血，易發(fā)生肺部感染，而肺感染加重心衰形成惡性循環(huán)。本研究分析還發(fā)現(xiàn)，老年組入院時(shí)心功能KillipⅢ～Ⅳ級(jí)多;而老年AMI患者院內(nèi)死亡的主要原因是心力衰竭、心源性休克;多種臨床因素與老年AMI患者院內(nèi)死亡相關(guān)。本組資料表明超高齡AMI高危患者也可從直接PCI中獲益。隨著介入治療技術(shù)、器械的進(jìn)步及抗凝、抗血小板藥物強(qiáng)化治療的不斷發(fā)展，高齡AMI患者直接PCI的成功率增加，對(duì)改善臨床癥狀及預(yù)后有顯著的作用〔5，6〕。

高齡患者屬于急性冠脈綜合征的高危人群，由于自身生理功能隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸衰退，心功能較低齡患者下降，冠脈病變復(fù)雜，上述種種原因使得高齡患者的預(yù)后欠佳。早前的研究提示，高齡急性冠脈綜合征患者單純藥物治療30 d病死率可達(dá)到40%以上〔7〕。近年來(lái)，隨著抗血小板、抗凝等藥物治療的進(jìn)展，老年急性冠脈綜合征患者藥物治療的病死率明顯下降，有報(bào)道≥80歲超高齡患者住院病死率降至22.9%〔2〕，但與介入干預(yù)治療相比，保守藥物治療病死率仍明顯增高。介入干預(yù)治療能及時(shí)改善缺血相關(guān)動(dòng)脈的血流，最大程度地保護(hù)了心功能，從而大幅度改善了高齡患者的預(yù)后。年齡并不是決定是否施行介入手術(shù)的主要因素〔8〕。在安全性方面，此前的部分臨床試驗(yàn)指出，超高齡患者出血事件較多〔9〕，但本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，超高齡患者的大出血事件并不高于以往針對(duì)低齡患者研究的結(jié)果。隨著治療策略的進(jìn)步，介入手術(shù)前后患者均接受了充分而恰當(dāng)?shù)目鼓⒖寡“逯委煟颊咴诎⑺酒チ帧⒙冗粮窭缀透嗡氐幕A(chǔ)上，必要時(shí)使用血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa拮抗劑治療，可減輕血栓負(fù)荷，提高介入手術(shù)的成功率并改善患者預(yù)后，同時(shí)并不增加出血發(fā)生率，是安全有效的。本研究中高齡患者出血發(fā)生率較低的原因也與高齡患者應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑的比例較少，用量適當(dāng)減少等有關(guān)。與低齡患者相比，老年AMI患者PCI早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，但是有創(chuàng)治療策略的總體獲益相當(dāng)或更大。在掌握恰當(dāng)適應(yīng)證前提下，超高齡AMI患者行直接PCI是安全、可行的，可提高患者的住院生存率。

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