三種髖關節置換術式治療老年股骨頸骨折療效對比

袁海勝 (河南南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院骨科，河南 安陽 473058)

老年骨折患者往往會合并各種內科疾病，發生骨折后如果長時間臥床，很容易引起泌尿系及肺部感染、壓力性潰瘍等并發癥，情況嚴重者可能會致死〔1〕。人工髖關節置換術能幫助患者及早下床活動，縮短臥床時間〔2〕。本研究旨在對比股骨頸骨折的老年患者實施三種髖關節置換術(即全髖關節置換術、單極和雙極三種)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年6月至2013年8月我院128例股骨頸骨折老年患者，根據臨床表現、影像學檢查明確診斷。根據手術方案分為全髖組52例，雙極組44例，單極組32例。三組基線資料均無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

1.2研究方法 良好控制老年患者的肺部感染、血糖、血壓等一般情況，采用硬膜外麻醉或全麻。對患者分別實施單極、雙極人工股骨頭置換術和全髖關節置換術，手術后24 h開始鍛煉股四頭肌功能，引流管在48 h內拔出，應用抗生素4～7 d;手術后1～2 w可以扶雙拐下地活動，在3 w內需避免復合動作(如患髖屈曲-內收-內旋等)，4～8 w開始棄拐行走。比較三組住院時間、手術時間、輸血總量、術后功能(Harris評分)、手術出血等情況。隨訪2～5年，平均3.3年。

表1 三組基線資料比較(s)

表1 三組基線資料比較(s)

指標 全髖組(n=52)雙極組(n=44)單極組(n=32)F或χ2值 P值28/24 26/18 15/17 1.113 0.57年齡(歲)70.1±10.6 69.4±11.4 70.8±9.6 0.643 0.36體質指數(kg/m2)21.5±2.1 21.2±3.0 21.3±3.1 0.114 0.86血糖(mmol/L)5.9±0.9 5.5±1.3 5.5±0.8 2.307 0.10新鮮/陳舊骨折(n)23/29 19/25 18/14 1.516 0.47頭下型/經頸型骨折(n)男/女(n)30/22 24/20 17/15 0.190 0.91

1.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、單因素方差分析和χ2檢驗。

2結果

2.1三組手術治療資料比較 全髖組手術時間、術中出血量、引流量較顯著高于雙極組和單極組(P＜0.05)。見表2。

2.2三組術后狀況比較 全髖組Harris評分顯著高于雙極組和單極組(P＜0.01)，而術后疼痛率均低于雙極組和單極組(P＜0.05)。見表3。

表2 三組手術治療情況比較(s)

表2 三組手術治療情況比較(s)

P1值為全髖組與雙極組比較;P2值為雙極組與單極組比較;P3值為單極組與全髖組比較;下表同

組別 n 手術時間(min)術中出血(ml)引流量(ml)全髖組＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 52 86.3±16.2 327.8±126.7 260.1±99.6雙極組 44 58.7±11.1 233.1±68.3 166.4±48.7單極組 32 55.7±10.5 243.4±58.4 149.8±52.6 P1值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P2值 0.24 0.44 0.53 P3值

表3 三組術后狀況比較(s)

表3 三組術后狀況比較(s)

組別 n 住院時間(d)Harris評分 術后疼痛率(n)全髖組52 16.3±2.1 93.4±3.7 1雙極組 44 16.1±1.8 88.5±4.9 6單極組 32 15.9±2.5 83.4±6.4 7 P1 值 0.24 ＜0.01 0.03 P2 值 0.33 ＜0.01 0.54 P3值0.30 ＜0.01 ＜0.01

3討論

鑒于股骨頭血供特殊的解剖特征，保守治療股骨頸骨折出現股骨頭壞死以及骨不連的概率非常高，若對患者實施保守治療，大部分老年患者由于臥床時間長，引發了下肢深靜脈血栓、腦梗死、壓力性潰瘍、肺炎以及泌尿系統感染等并發癥而致死〔3〕。但是采用骨折內固定治療方式雖然可以使骨折愈合率上升，使患者臥床的時間減少，但是晚期的股骨頭仍然容易出現壞死的現象，特別是對老年患者，往往需要進行二次關節置換術。由于髖關節置換術能及早讓患者下床活動、改善生活質量、恢復功能、降低骨折并發癥的發生率，故大量的患者以及醫生均將髖關節置換術作為首選方案〔4〕。

大多老年患者由于合并心血管系統、呼吸系統、糖尿病、高血壓等內科疾病，其自身多種臟器往往處于一種功能下降的狀態，同時機體受創傷影響發生應激反應〔5〕，故髖關節置換術對于老年患者是一種相對有著較高風險的手術，手術能否順利主要取決于手術前的相關準備以及對并發癥所做的處理。針對老年患者，手術前應當給予相關的檢查，并控制患者的血壓和血糖〔6〕;手術后應該指導患者適當功能鍛煉，預防壓力性潰瘍、泌尿系感染以及肺部等并發癥。

單極人工股骨頭置換術很早就已開始盛行，但是由于醫療水平和工藝水平的提高，其慢慢被其他術式所替代。雙極人工股骨頭有著內、外關節這兩活動中心，其中內關節的活動能使外關節的活動以及髖臼承受的應力下降，進而極大地緩解了假體磨損髖臼的情況〔7〕。研究發現，患者在接受雙極人工股骨頭置換術后，髖關節的活動范圍明顯比實施單極人工股骨頭置換術的患者好，而步行的速度也更快。由于單、雙極人工骨頭置換術均無需對髖臼進行處理，故具有費用低、出血少、手術創傷小以及操作較為簡單等一系列的優點〔8〕。然而，術后存在髖部疼痛、假體下沉、人工髖關節中心性脫位以及髖臼軟骨磨損等的并發癥，尤其是假體磨損髖臼的現象極為嚴重。全髖關節置換術盡管費用較高、手術的創傷較大，但是其具有術后疼痛程度較輕以及發生疼痛的概率較低、髖關節功能在術后恢復好且髖臼軟骨磨損等并發癥不會出現，術后較低的翻修率等優點〔9〕。然而實施半髖關節置換患者術后髖部出現疼痛的概率相對較高，其中還出現人工股骨頭脫位以及髖臼磨損嚴重而需要進行翻修手術的病例〔10〕。

綜上，年齡在75歲以下且預期壽命長、活動量大的老年患者可以選擇實施全髖關節置換術，但是對預期壽命短、活動量小、年齡超過80歲的高齡患者可以優先考慮雙極關節置換術，盡量避免使用單極人工股骨頭置換術。

1 Leonardsson O，Rolfson O，Hommel A，et al.Patient-reported outcome after displaced femoral neck fracture:a national survey of 4467 patients〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2013;95(18):1693-9.

2 Zielinski SM，Bouwmans CA，Heetveld MJ，et al.The societal costs of femoral neck fracture patients treated with internal fixation〔J〕.Osteoporos Int，2014;25(3):875-85.

3 Newman B，McCarthy L，Thomas PW，et al.A comparison of pre-operative nerve stimulator-guided femoral nerve block and fascia iliaca compartment block in patients with a femoral neck fracture〔J〕.Anaesthesia，2013;68(9):899-903.

4 Wijdicks CA，Balldin BC，Jansson KS，et al.Cam lesion femoral osteoplasty:in vitro biomechanical evaluation of iatrogenic femoral cortical notching and risk of neck fracture〔J〕.Arthroscopy，2013;29(10):1608-14.

5 Andruszkow H，Scharff B，Zapf A，et al.Influence of comorbidities and delay in surgical treatment on mortality following femoral neck fracture〔J〕.Z Orthop Unfall，2013;151(4):338-42.

6 Gebauer M，Stark O，Vettorazzi E，et al.DXA and pQCT predict pertrochanteric and not femoral neck fracture load in a human side-impact fracture model〔J〕.J Orthop Res，2014;32(1):31-8.

7 Murphy DK，Randell T，Brennan KL，et al.Treatment and displacement affect the reoperation rate for femoral neck fracture〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2013;471(8):2691-702.

8 Biber R，Singler K，Curschmann-Horter M，et al.Implementation of a comanaged geriatric fracture center reduces hospital stay and time-to-operation in elderly femoral neck fracture patients〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2013;133(11):1527-31.

9 Zielinski SM，Keijsers NL，Praet SF，et al.Femoral neck shortening after internal fixation of a femoral neck fracture〔J〕.Orthopedics，2013;36(7):849-58.

10 Watanabe T，Fujiwara T，Mochida T，et al.Safety and beneficial effects of spinal morphine on the postoperative course of elderly patients undergoing surgical fixation of the femoral neck fracture〔J〕.Masui，2013;62(6):665-9.