入院72 h內平均空腹血糖對急性心肌梗死患者預后的影響

龍 雄 賴智權 鄭天勇 郭宇峰 吳靖波 何炳泉

(南方醫科大學附屬小欖醫院急診科，廣東 中山 528415)

大量前期研究證實了入院高血糖、應激性高血糖均是影響急性心肌梗死(AMI)患者住院預后的獨立危險因素，與心血管疾病的并發癥及病死率密切相關。而空腹血糖(FPG)比入院隨機血糖對于預測早期死亡率更為準確〔1〕。但單一FPG值并不能反映出AMI患者在整個住院期間的高血糖狀態，而入院3 d內的平均FPG較入院時高血糖、入院第2天FPG更能反映AMI患者在整個住院期間的高血糖狀態。本研究旨在觀察入院72 h內平均FPG對AMI患者住院預后的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 2010年8月至2012年8月我院AMI患者，其中發病后3 d內入院的患者125例，其中男89例，女36例，年齡32～97歲。其中下壁52例(41.6%)。以2007年ESC/ACCF/AHA/WHF制定的AMI診斷為標準〔2〕。排除標準:①妊娠性高血糖;②藥物引起的高血糖如近期應用糖皮質激素、甲狀腺素者、β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、女性避孕藥、抗精神病藥等;③肝源性高血糖(如急性肝炎)、胰源性高血糖(如胰腺炎)、甲亢性高血糖、肢端肥大癥或肝、腎衰竭者;④合并惡性腫瘤、內分泌腫瘤(如胰溶血糖素瘤、嗜鉻細胞瘤);⑤自身免疫性疾病;⑥嚴重燒傷、腦卒中、大手術、膿毒癥。

1.2研究方法 入院后連續3 d抽取 FPG，＜5.6 mmol/L、5.6～6.9 mmol/L、7.0～9.0 mmol/L、＞9.0 mmol/L分別為 A、B、C、D 4個組。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行方差分析(方差齊時)、LSD法或秩和H檢驗(方差不齊時)、χ2檢驗及線性回歸分析。

2結果

2.1基本臨床情況比較 4組間年齡、住院天數、高血壓史、心梗病史、吸煙史、收縮壓、舒張壓、白細胞、血肌酐、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、肌鈣蛋白峰值、腦鈉肽(BNP)峰值、各心肌梗死部位、除胰島素外的其他藥物〔阿司匹林、氯吡格雷、利尿劑、他汀類、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類、β受體阻滯劑等藥物〕的使用率無統計學差異。4組間入院時心率、糖尿病史、胰島素使用率有統計學差異。將4組間入院時心率、胰島素使用率進行兩兩對比，均為D組＞A組、B組、C組，C組＞A組、B組(P＜0.05)，A 組與 B組之間無統計學差異。表明入院72 h平均FPG越高，AMI患者心率越快，胰島素的使用率較低，C組僅有14.81%使用胰島素降糖治療;D組僅有38.24%得到胰島素治療。見表1和表2。

表1 各組基本臨床情況比較(s)

表1 各組基本臨床情況比較(s)

A組(n=19)B組(n=45)C組(n=27)D組(n=34)P值74±12.645 0.371住院天數(d)10.00±4.899 9.42±5.408 8.00±4.583 10.79±6.452 0.588 CK-MB 峰(IU/L)76.09±111.966 105.71±120.273 94.114±132.830 93.925±118.889 0.859肌鈣蛋白峰(ng/ml)1 751.07±2 667.781 2 060.16±2 084.567 1 955.52±2 221.879 2 816.92±2 542.556 0.329 BNP 峰值(pg/ml)7 114.0±8 193.476 2 083.2±2 713.453 4 565.89±6 558.954 5 628.05±9 830.668 0.356心率(次/min)74.74±14.828 75.47±17.574 87.748±21.412 87.68±23.452 0.009收縮壓(mmHg)137.63±28.611 132.67±25.159 133.48±31.809 133.97±30.004 0.937舒張壓(mmHg)80.47±13.306 78.89±16.769 80.11±17.410 81.76±23.452 0.965白細胞計數(×109/L)8.247±2.005 9.858±2.930 10.819±2.759 11.43±4.498 0.097血肌酐(μmol/L)100.11±49.358 86.834±42.614 86.677±49.903年齡(歲)68.79±13.402 62.02±14.140 64.00±16.148 64.79.10±33.866 0.414

表2 各組基本臨床資料比較

2.2惡性心律失常、心力衰竭、死亡發生率的比較 4組間惡性心律失常、心力衰竭、死亡發生率存在顯著差異(P＜0.05)，惡性心律失常、死亡及心力衰竭的發生率均為D組＞A組、B組、C組，C組＞A組、B組，B組＞A組(P＜0.05)。見表3。

表3 4組惡性心律失常、心力衰竭、死亡發生率的比較〔n(%)〕

2.3惡性心律失常、死亡、心力衰竭三者回歸分析 如表4所示，惡性心律失常、死亡、心力衰竭三者線性回歸分量有統計學意義(P＜0.05)，偏離線性回歸分量無統計學意義(P＞0.05)，可以認為入院72 h平均FPG與惡性心律失常、心力衰竭、死亡之間不僅存在相關關系且為線性關系，即隨著入院72 h內平均FPG濃度的升高，AMI患者住院期間惡性心律失常、心力衰竭、死亡的發生率遞增。

表4 惡性心律失常、死亡、心力衰竭三者回歸性分析

3討論

高血糖狀態可從多方面直接對缺血的心肌產生損害，導致心力衰竭、心律失常、甚至死亡等不良預后產生。Amour等〔3〕研究顯示，嚴重高血糖時引起血管內皮功能異常，影響血管舒縮功能從而導致側支循環減少，梗死范圍增加，從而促進心力衰竭的發生。同時AMI伴高血糖的患者胰島素相對缺乏，游離脂肪酸生成增加，造成葡萄糖攝取受損，缺血心肌不得不使用游離脂肪酸而不是葡萄糖作為能量源，造成心肌吸收及利用葡萄糖障礙，這使氧耗量增加，并潛在地加重心肌缺血，促使心功能進一步惡化。而高血糖合并AMI時引起細胞內大量鈣堆積，從而干擾線粒體氧化磷酸化，三磷酸腺苷(ATP)生成障礙，使心肌細胞能量代謝障礙加重，引起休克及心力衰竭并可使心率加快，心肌應激性增高，致顫閾降低也導致心律失常。另一方面，心肌缺血缺氧，糖酵解加快，從而導致乳酸生成增多，造成局部酸中毒導致QT間期延長，影響電傳導從而導致心肌收縮減弱和各種惡性心律失常。再者，兒茶酚胺釋放增加致心肌耗氧量增大、外周血管收縮及心臟負荷加重引起心力衰竭。其他如血糖水平升高伴隨著血管炎癥標記物的升高也影響AMI患者的預后〔4，5〕。

既往研究表明，無論AMI患者是否患有糖尿病，入院時高血糖與其預后密切相關，入院高血糖是AMI預后不良的獨立危險因素〔6〕。Kosiborod等〔7〕對 141 680例 AMI住院患者的研究表明，隨著入院時血糖水平的升高，AMI患者院內心力衰竭、惡性心律失常及死亡的發生率顯著增高，與本研究結果一致。

然而臨床上對于AMI合并高血糖的患者不夠重視，胰島素的使用率低，既往未診斷糖尿病的高血糖患者在發生AMI時，即便血糖明顯升高，也很少像有糖尿病的患者那樣應用胰島素控制血糖。因此發現入院72 h平均FPG增高尤其高血糖持續存在的AMI患者應當引起警惕，盡早使用胰島素控制血糖在理想水平。

1 Suleiman M，Hammerman H，Boulos M，et al.Fasting glucose is an important independent risk factor for 300-day mortality in patients with acute myocardial infarction〔J〕.Circulation，2005;111(6):754-60.

2 Thygesen K，Alpert JS，White HD，et al.Universal definition of myocardial infarction〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007;51(18):1825-6.

3 Amour J，Kersten JR.Diabetic cardiomyopathy and anesthesia:bench to bedside〔J〕.Anesthesiology，2008;108(3):524-30.

4 裴志勇，趙玉生，李曉英，等.老年急性心肌梗死患者近期預后多因素分析〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(15):2830-2.

5 Nesto R.Diabetes，hyperglycemia，and the cardiologist:a call to action for optimizing care〔J〕.Rev Cardiovasc Med，2006;7(Suppl 2):1-2.

6 劉國暉，溫 言，陳大勇，等.空腹血糖增高對老年非糖尿病急性心肌梗死患者預后的影響〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(20):4385-6.

7 Kosiborod M，Rathore SS，Inzucchi SE，et al.Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction:implications for patients with and without recognized diabetes〔J〕.Circulation，2005;111(23):3078-86.