胎盤早剝誤診及漏診原因分析

牽華萍

[摘要] 目的分析胎盤早剝的誤診及漏診原因，提高不典型胎盤早剝的早期診斷率，改善母兒預后。方法2009年1月-2014年1月該院收治分娩孕產婦產前未明確診斷而產后確診的胎盤早剝病例32例，誤診為先兆早產或臨產16例、前置胎盤8例、胎兒窘迫6例、先兆子宮破裂2例，對臨床資料進行回顧性分析。結果胎盤早剝誤診及漏診率66.7%。發病誘因主要有妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、臍帶過短或繞頸及不明原因；臨床癥狀不典型、B超檢查的陽性率低，胎心監護改變無特異性是其誤診及漏診的主要原因。結論臨床上只有重視誘因和不典型的臨床癥狀，動態胎心監護，結合B超及實驗室檢查，綜合分析，提高不典型胎盤早剝的早期診斷率并及時處理，才能改善母兒預后。

[關鍵詞] 胎盤早剝；誤診漏診；臨床特征；早期診斷

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（a）-0069-02

胎盤早剝是晚期妊娠嚴重的并發癥之一，由于其起病急，發展快，尤其臨床表現不典型的胎盤早剝極易誤診或漏診，從而引起產后出血，DIC等嚴重并發癥危及母兒生命。該研究回顧性分析該院于2009年11月-2014年1月收治的住院分娩產前未能明確診斷而產后確診的胎盤早剝的病例資料，對誤診及漏診原因進行探討，為臨床早期診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月-2014年1月該院收治分娩的孕產婦發生胎盤早剝48例，產前未明確診斷而產后檢查胎盤汪實為胎盤早剝32例f66.7%），其中初產婦18例，經產婦14例，發病年齡16～42歲，平均年齡27.8歲；發病孕周<28周l例，28～34周7例，34～37周14例，37～42周10例；21例在該院正規產前檢查，11例未行正規產前檢查。產前診斷先兆早產或臨產16例f50%）；前置胎盤8例（25%）；胎兒窘迫6例（18.8%）；先兆子宮破裂2例（6.2%）。

1.2 方法

胎盤早剝的診斷標準：產后或術中常規檢查胎盤，發現胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷為胎盤早剝。研究不典型胎盤早剝的臨床特點，采用回顧性分析資料。

2 結果

2.1 發病誘因

32例中妊娠期高血壓疾病10例f36.5%）；胎膜早破6例（18.8%）；羊水過多l例（3.5%）；雙胎2例（6.3%）；外傷1例（3.5%）；輔助生育1例（3.5%）；臍帶過短或臍帶繞頸3例（9.4%）；不明原因8例f25%）。

2.2 臨床癥狀與體征

每例可有多項癥狀與體征，產前診斷為先兆早產或臨產患者主要臨床表現是陰道少量出血62.5%，腹痛37.5%及腰酸37.5%；診斷為前置胎盤患者以陰道中到多量出血為主62.5%，少數出現腰酸37.5，無腹痛，嚴重者ILIJ現休克37.5%，胎心異常50%；診斷為胎兒窘迫患者均有胎心異常，但仍有部分患者有腹痛33.3%或腰酸33.3%；診斷為先兆子宮破裂患者臨產后均有腹痛，宮縮頻密，子宮高張及宮體壓痛伴胎心異常，1例陰道少量出血50%。見表1。

2.3 輔助檢查

32例中有26例產前行B超檢查，前壁胎盤10例，后壁胎盤16例，胎盤后無回聲區2例，提示邊緣性前置胎盤l例，胎死宮內1，S/D比值>3.0者3例。產前化驗檢查；血紅蛋白進行性下降5例（15.6%），血纖維蛋白原進行性下降10例（31.3%），血小板進行性下降8例（25%），凝血功能正常。

2.4 結局

該組32例中II～III度胎盤早剝5例（15.6%），I度胎盤早剝27例（84.4%），剖宮分娩23例（71.9%），陰道分娩9例（28.1%），剖宮產術中發現子宮胎盤卒中7例f21.9%），產后出血9例f28.1%），出血量600～4 000 mL，產后繼發DIC2例（6.3%），子宮切除2例f6.3%），兀孕產婦死亡；死胎1例，死產2例，新生兒輕度窒息6例（18.8%），重度窒息5例（15.6%），搶救無效死亡3例，圍產兒死亡率18.8%。

3 討論

胎盤早剝是病情危急的妊娠晚期出血原因之一，病情嚴重時可危及母兒生命。胎盤早剝孕產婦及新生兒的預后與處理是否及時有密切相關，時間越長，胎盤剝離面積越大，病情越嚴重，出現并發癥的機會越大。典型的胎盤早剝尤其是重型胎盤早剝癥狀典型，產前診斷不困難，而不典型胎盤早剝誤診及漏診率較高，該組占66.7%，高于王佩琦的報道53.97%。

3.1 胎盤早剝誤診及漏診原因分析

3.1.1 忽視對妊娠期高血壓、子癇前期孕婦的觀察胎盤早剝確切的原因及發病機制尚不清楚，高危因素包括產前有血管病變，機械因素，子宮靜脈壓升高，高齡產婦，外傷及接受輔助生育技術等。血管病變主要是妊娠期高血壓疾病，重型胎盤早期剝離半數以上與孕婦的高血壓有關。本研究誤診及漏診的胎盤早剝病例中妊娠期高血壓疾病仍占首位（36.5%），所以對妊娠期高血壓疾病患者，尤其是重度子癇前期患者應密切觀察腹痛情況、子宮有兀壓痛、張力是否增高等。

3.1.2 忽略了不典型的臨床表現不典型胎盤早剝臨床上大多數表現腹部脹痛，不規則腹痛，腰酸，或少量陰道出血，該研究32例中陰道中一多量出血僅占18.8%，16例誤診為先兆早產或臨產患者人院時主要表現為陰道少量出血，但隨著病情進展，部分患者出現腹痛加重或宮縮頻密，而誤診為先兆早產保胎無效或臨產后宮縮過強甚至先兆子宮破裂，回顧分析其實部分病人已有出現子宮的高張及不同程度的宮體壓痛。故患者因先兆早產人院安胎，如經常規控制宮縮治療兀效時或陰道流血從少量到如月經量或更多，應高度懷疑胎盤早剝。對于胎盤附著于子宮后壁患者，可能腹部體征不明顯，應注意有無腰骶部疼痛，以及早發現不典型胎盤早剝。

3.1.3 對胎心監護的異常未能早期識別該文誤診為胎兒窘迫的患者6例中3例因自覺胎動減少人院，觀察2～3 d后，因胎心過緩行剖宮產，回顧人院時NST已出現基線變異減少，胎動后加速不明顯。而誤診為先兆早產或臨產的患者入院時胎心監護異常占31.2%。仲文玉等研究發現胎盤早剝CST共同特性：宮縮曲線成“正弦樣”改變，周期為1～2 min，相鄰兩個收縮峰之間無明顯間歇，胎心曲線無特異性表現，可以表現為基線減低、基線變異減小、胎動后無加速或加速<15/ min等。故對不明原因的胎動減少或胎心監護出現以上異常，經吸氧、體位改變等處理后無改善應高度警惕胎盤早剝，動態觀察。

3.1.4 過度依賴B超檢查胎盤早剝的超聲影像依剝離面的大小，位置和血腫形成的時間長短不同，對診斷小面積或是急性的顯性剝離較困難，而隱性剝離相對容易些，超聲的正確診斷率較低在15%～25%。該組B超檢查26例中陽性檢出率僅15.4%，所以B超檢查陰性結果不能完全排除胎盤早剝，尤其是子宮后壁的胎盤。

3.2 重視實驗室檢查

由于病灶部位的絨毛及蛻膜能釋放大量的組織凝血活酶，進入母體循環激活凝血系統，使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，同時血小板參與其中，造成血管內凝血，此過程反復進行。因此在胎盤早剝的病例中常有纖維蛋白原及血小板的進行性下降，且常早于血紅蛋白的下降。本組資料中FDP及血小板進行性下降者分別為31.3%及25%，而血紅蛋白進行性下降者僅15.6%亦證實這一點。但早期胎盤早剝病例中實驗室檢查異常表現不明顯，所以反復的血常規及凝血功能檢查有助于確診非典型胎盤早剝。

MR I檢查對于出血性病變診斷的敏感性較高，對胎盤早剝的診斷有獨特的優勢而且目前沒有資料顯示MR I檢查對于孕婦及胎兒不良影響，在經濟及技術條件允許的情況下，可為可疑而B超無法診斷的患者進行該種檢查，可作為超聲診斷不足的有效補充，從而提高胎盤早剝早期診斷率，減少母兒危害。但目前國內較少此類報道，對于胎盤的MRI檢查仍處于探索階段。endprint