顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療并發(fā)癥及相關風險防范

楊明標 楊華 朱新洪 楊煥松 徐洪波

【摘要】 目的探討顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療術中及術后相關并發(fā)癥及風險防范。方法回顧性分析該院2012年10月-2014年1月血管內(nèi)栓塞治療57例患者的圍手術期并發(fā)癥及術后結果。結果術后GOS評分5分42例，4分11例，死亡4例（7%）。圍手術期并發(fā)癥：癥狀性腦血管痙攣患者17例（41～50歲1例，51～60歲4例，60歲以上12例），彈簧圈脫出2例，腦梗塞l例。TIA反復發(fā)作1例，無再通復發(fā)及心肺并發(fā)癥。結論血管內(nèi)治療并發(fā)癥發(fā)生率較低，癥狀性血管痙攣、術中血栓、再通及彈簧圈脫出是常見的并發(fā)癥，術前良好的溝通及充分的材料準備、術者熟練的操作技巧、術中對動脈瘤充分評估、治療方案選擇及術后積極治療是治療成功和減少風險的關鍵。

【關鍵詞】 顱內(nèi)動脈瘤；血管內(nèi)治療；并發(fā)癥；預防

【中圖分類號】 R739

【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1674-0742（2015）07（b）-0057-03

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高，標準的治療方案包括開顱顯微手術夾閉及血管內(nèi)栓塞，二者均能取得較好的效果。國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗（ISAT）證實血管內(nèi)治療急性動脈瘤破裂結果優(yōu)于外科手術。隨著影像學及介入栓塞技術及材料科學的進步，目前大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤多采用血管內(nèi)栓塞治療方法，在歐洲的一些醫(yī)療中心，85%的動脈瘤采用栓塞治療。該文回顧性分析該院2012年10月-2014年1月經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療57例患者圍手術期所出現(xiàn)的并發(fā)癥及術后隨訪出現(xiàn)的特殊情況，并復習相關文獻，探討血管內(nèi)顱內(nèi)動脈瘤采取血管內(nèi)治療的一些并發(fā)癥，以期做出更充分的血管內(nèi)治療風險評估，從而降低治療風險及并發(fā)癥發(fā)生，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組57例患者共69個動脈瘤，其中男性21例，女性36例。年齡41～75歲，平均57歲。均表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。病情按Hun-Hess分級：I級7例，Ⅱ級26例，Ⅲ級19例，Ⅳ級5例。CT的Fisher分級：1級0例，2級40例，3級9例，4級8例。所有病例造影及栓塞治療前均行CTA檢杏，與DSA符合率100%。其中前交通動脈瘤27例，前交通動脈瘤合并一側后交通動脈瘤5例，后交通動脈瘤16例（雙側后交通動脈瘤4例及左側頸內(nèi)動脈1例共10個動脈瘤），后循環(huán)動脈瘤5例（左側小腦后下動脈瘤1例，基底動脈尖動脈瘤4例），大腦中動脈瘤4例（雙側大腦中動脈瘤2例）。按瘤頸/瘤體比>2/3或瘤頸>4 mm計算，寬頸動脈瘤例15例。

1.2 治療方法

該組患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉。經(jīng)靜脈泵入尼膜同，視術中血壓情況調整給人劑量。Seldinger技術穿刺右側股動脈，置6F導管鞘，先行弓上血管造影了解頸總及椎動脈開口、頸動脈分又有無血管狹窄及斑塊。6F導引導管達C2水平，導管前端彎曲部分中軸與血管中軸平行，透視觀察順血流方向搏動良好以防止導引導管頭端刺激引起頸內(nèi)動脈及椎動脈痙攣。依據(jù)術前CTA行責任動脈瘤載瘤血管2D造影及3D處理，包括最大密度投影及血管腔內(nèi)成像，充分旋轉了解動脈瘤瘤頸及動脈瘤與周圍血管解剖關系，為術者在術中栓塞過程建立立體印象。依據(jù)3D檢杏選擇最佳工作角度，先行責任動脈瘤栓塞，栓塞術畢后再行其他腦血管造影檢查。其中單純彈簧圈栓塞42例53個動脈瘤，支架輔助栓塞14例，雙導管技術l例。術前急性腦積水行側腦室穿刺外引流3例，術后均用ARROW硬膜外麻醉導管行腰大池置管外引流，引流時間3～10 d不等，腦脊液顏色變淡黃清亮拔管。

2 結果

2.1 術后即刻栓塞結果

完全閉塞47例，“狗耳朵”樣單側瘤頸殘留5例，瘤頸殘留例3；動脈瘤充盈2例。

2.2 術后臨床結果

GOS評分5分42例，4分11例，無重殘及植物狀態(tài)患者，死亡4例（7%）（右側后交通動脈瘤治療后5d并發(fā)右頂枕葉腦出血破人腦室1例；多發(fā)動脈瘤行非責任動脈瘤栓塞術后大面積腦梗塞（附圖A-D）及支架輔助栓塞血管痙攣腦梗塞死亡各1例；術后1個月顱內(nèi)感染、腦積水家屬放棄治療死亡1例）。圍手術期并發(fā)癥：癥狀性腦血管痙攣或DCI患者17例，其中41～50歲1例，51～60歲4例，60歲以上12。該組圍手術期無心肺并發(fā)癥。1例隨訪1年有反復TIA發(fā)作情況。

2.3 隨訪結果

術后53例全部得到電話或影像學隨訪，時間4～12個月；影像學隨訪（DSA25例、CTA9例）34例中，無一例動脈瘤復發(fā)，未完全栓塞2例未見再出血及動脈瘤復發(fā)表現(xiàn)。所有隨訪病例（CT平掃）無一例需要行動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血相關性腦積水分流手術。

3 討論

該組破裂顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)治療效果良好，頭痛為栓塞術后常見的臨床表現(xiàn)。除術后死亡4例外，經(jīng)積極術后治療效果令人滿意。基層醫(yī)院開展血管內(nèi)治療存在一定的困難，但術中及術后出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外仍值得關注和防范。

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣是術后并發(fā)癥發(fā)生及死亡的主要原因。本組圍手術期主要的并發(fā)癥為癥狀性血管痙攣或DCI。P.Juna等認為經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術及血管內(nèi)維拉帕米灌注是安全的，且并發(fā)癥發(fā)生率低。但出現(xiàn)血管痙攣或DCI后，很多家屬不愿意接受CT灌注成像或DSA進一步檢杏，以及血管內(nèi)治療包括動脈內(nèi)灌注藥物或球囊擴張，臨床醫(yī)生僅根據(jù)密切觀察臨床癥狀、體征及TCD檢杏判斷并做出治療決定。年齡是影響治療結果的重要預測因素。由于老年患者出現(xiàn)血管痙攣后對尼莫地平等藥物反應性差，且不愿進行進一步處理包括血管腔內(nèi)成形及藥物灌注，是術后發(fā)生腦血管痙攣及DCI的主要群體。該組17例癥狀性血管痙攣或DCI，12例（70%）為>60歲老年患者，該組病例中，癥狀性血管痙攣、遲發(fā)性腦缺血在老年患者中更常見，臨床表現(xiàn)為意識模糊、定向、記憶、判斷力下降。老年患者常規(guī)高血容量治療易引起急性左心衰、肺水腫使病情加重惡化，該組術后常規(guī)行腰大池置管血性腦脊液引流，監(jiān)護下適當升高血壓（多巴胺等藥物）而非傳統(tǒng)的3H治療，癥狀改善恢復，無一例心肺并發(fā)癥。

Thorsten Ries等c5報告術中血栓事件發(fā)生率（9.3%）。該組均為破裂顱內(nèi)動脈瘤，使用Sollitair AB支架輔助栓塞14例，術前均未進行抗血小板治療，術后雙抗治療1個月后阿司匹林長期使用，術中及術后未見血栓導致的急性腦血管閉塞而采取溶栓治療病例，無血栓事件發(fā)生。1例左側頸內(nèi)動脈多發(fā)條狀動脈瘤，予以CDC360完全栓塞，術后隨訪12個月，臨床有反復TIA發(fā)作，CT檢查未見梗塞灶，術后7個月DSA復查無復發(fā)及再通改變，予以阿司匹林治療癥狀消失，考慮與兩個動脈瘤臨近，血管內(nèi)皮未完全移行生長覆蓋瘤頸，從而導致彈簧圈表面微血栓形成有關。提示類似TIA發(fā)作患者抗血小板治療有效。術者熟練操作縮短手術時間、術中充分抗凝、及術后抗血小板治療能有效預防和減少破裂顱內(nèi)動脈瘤術中血栓形成。

該組雙側后交通動脈瘤4例8個動脈瘤，雙側栓塞2例，1例恢復良好，其中1例一側非責任動脈瘤輔助支架栓塞后血管痙攣腦梗塞死亡；2例僅行一側責任動脈瘤栓塞，病情恢復良好。1例前交通動脈瘤合并未破裂右側后交通動脈瘤，行后交通動脈瘤栓塞，彈簧圈脫落致右側大面積腦梗塞死亡。在多發(fā)動脈瘤患者中，手術時機的選擇很重要。對于多發(fā)動脈瘤，該研究主張行責任動脈瘤栓塞后，非責任動脈瘤特別是寬頸動脈瘤，其治療較單獨栓塞復雜，可臨床密切觀察，待該次出血癥狀及體征好轉后二期治療，避免因支架的植入或其他手術因素帶來不良預后，影響該次治療效果。

再通是血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的主要缺點，再出血是危及生命的重要并發(fā)癥之一。Nohra Chalouhi等報道再通率12%，H.Oishia等報道再通率16.9%。文獻認為大動脈瘤、首次未完全閉塞動脈瘤及動脈瘤位置是動脈瘤復發(fā)的預測因素。NohraChalouhi等認為閉環(huán)支架可降低其再通率。L Pierota等認為動脈瘤瘤頸大小是在血管內(nèi)治療后中期隨訪中單獨影響其閉塞質量的重要因素之一。該組隨訪病人未見動脈瘤再通出血，需要更多病例數(shù)及更長時間的隨訪。該組1例右側后交通動脈瘤支架輔助栓塞術后1周，無高血壓病史，術后雙抗治療，出院后5 d 出現(xiàn)右側頂枕葉腦出血并破入腦室系統(tǒng)死亡。對于非高血壓患者，支架輔助彈簧圈栓塞治療，術后需要雙抗治療，顱內(nèi)出血而非動脈瘤復發(fā)再出血，應考慮與雙抗相關。

彈簧圈跑圈脫出于載瘤動脈內(nèi)為少見的血管內(nèi)栓塞治療意外，與對動脈瘤瘤頸評估有誤、第一個3D成籃圈放置不佳不能有效的減少瘤頸有效面積、載瘤血管血流量大反復沖擊等因素有關。該組l例前交通動脈瘤，左側Al優(yōu)勢供血，右側Al發(fā)育差，跑圈原因應考慮局部血流沖擊導致填塞圈脫落，所幸脫出的彈簧圈為二維的填塞圈，隨血流沖人末端血管主十，術后抗凝3d及雙抗治療1個月改阿司匹林口服.CT檢查未見腦梗塞表現(xiàn)，術后繼續(xù)給予阿司匹林治療隨訪1年，未見神經(jīng)功能缺損并發(fā)癥，CT檢杏無腦梗塞征象。造影后應充分了解局部血流動力學、動脈瘤瘤頸大小以決定彈簧圈的選擇，寬頸動脈瘤可選擇支架輔助栓塞。

CLARITY研究認為動脈瘤頸大小是在血管內(nèi)治療中后期隨訪中單獨影響動脈瘤閉塞質量的最重要因素之一。源于后交通動脈的動脈瘤，表現(xiàn)為寬頸者多見，該組1例起源于后交通動脈的寬頸小動脈瘤患者拒絕手術夾閉，試行血管內(nèi)栓塞，但未能完全栓塞。亦有非寬頸者過度栓塞往往會導致后交通動脈的狹窄或閉塞，且支架植入困難，建議開顱顯微手術夾閉以減少栓塞治療帶來的并發(fā)癥。

使用熟悉的材料及解脫簡單容易的彈簧圈（如AXIUM），利于手術順利進行。該組1例在極少數(shù)情況下出現(xiàn)電解脫反復不能解脫情況，這是一種潛在風險，會紿手術醫(yī)生帶來很大的壓力，解脫不掉回撤過程可能會降其他以解脫彈簧圈帶出脫落至遠端血管栓塞。建議術前準備應充分。 對于分葉狀動脈瘤，行動脈瘤真腔的填塞，術前仔細分析CT資料，了解出血特點，術中造影分析動脈瘤血流動力學特點，判斷動脈瘤出血部位，以對動脈瘤真腔做出正確判斷，從而避免填塞過程中微導管或彈簧圈導致動脈瘤術中破裂出血。

目前醫(yī)患關系非同以往，任何治療原則上只許成功，不許失敗，特別是地市一級醫(yī)院，介入治療花費多，往往會因此帶來一些潛在的醫(yī)療隱患。該組病例數(shù)不多，在并發(fā)癥的防治需要大宗病例積累及探索。術前良好的溝通及充分的材料準備、術者熟練的操作技巧、術中對動脈瘤充分評估、治療方案選擇及術后積極治療是治療成功和減少風險的關鍵。