急性缺血性腦卒中血管內治療的麻醉方式探討

葛金釗++王黎洲++宋杰++蔣天鵬++許敏++周石

【摘要】目的探討并評估全身麻醉和局部麻醉兩種麻醉方式在急性腦卒中患者行動脈內介入溶栓治療的安全性及臨床療效。方法回顧性分析該科2013年1月-2015年1月接受介入血管內溶栓治療的急性腦卒中患者126例，隨訪1～6個月。對術前及術后患者臨床癥狀的改善，臨床預后及DSA圖像質量等資料進行分析比較。結果126例患者中73例（58%）采用全身麻醉，53例（42%）接受局部麻醉。全身麻醉組中平均在ICU住院時間較局麻組長差異有統計學意義（6.5VS3.2 d，P<0.05）。術中并發癥的發生率全身麻醉組（1/73，1.4%）較局部麻醉組（4/53，7.5%）低，差異有統計學意義（P<0.05）。在單變量及多變量的分析中，全麻組患者的住院死亡率較局麻組高，差異有統計學意義（ OR=0.32，P<0.05），但全麻組的DSA圖像質量、臨床預后較局麻組更好，差異有統計學意義（OR=3.06，P<0.05）最終腦梗塞的面積較局麻組小，差異有統計學意義（OR=0.25，P<0.05）。結論在急性腦卒中血管內介入溶栓治療中采用全身麻醉與局部麻醉的安全性相似，但在臨床預后及DSA圖像質量上全身麻醉更具優勢。該研究屬于回顧性分析，需通過大規模多中心實驗來進一步驗證。

【關鍵詞】急性腦卒中；血管內治療；動脈內治療；全身麻醉；局部麻醉

【中圖分類號】R318

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-0742（2015） 06（b）-0001-03

對于急性缺血性腦卒中患者的血管腔內治療（Intra-anerial ther-apy，IAT）早已有實驗證明在嚴重的大腦中動脈急性閉塞患者中有效。現在已有多篇關于使用介入器材取栓或靶血管內灌注藥物溶栓讓急性閉塞腦血管有效再通的報道。但關于介入手術過程中采用何種麻醉方式更合適，目前還沒有明確的報道。全身麻醉（Ceneral anesthesia，GA）的優勢在于一方面能使病人在術中安靜入睡，防止術中因患者不配合插管反復的血管內操作所致的腦血管損傷。另一方面能協助控制患者血壓，保持其呼吸道的暢通，使病人更好地耐受手術。不過因為全麻術中患者不能配合神經系統的查體，對于預后及溶栓治療的力度較難把握。同樣局部麻醉（Local anesthesia，LA）可能減少因插管全麻而延誤的介入治療時間，而且術中有更多的時間對患者神經功能進行評估，能降低一些IAT相關并發癥的發生率，但因患者的不配合會極大地影響整個手術過程。現就該院2013年1月-2015年1月收治的126例急性腦卒中行介入血管內治療患者的臨床資料進行一個回顧性的分析，試圖探尋針對IAT較為理想的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院2013年1月-2015年1月接受介入血管腔內治療的急性缺血性腦卒中患者共126例，其中男性61例，女性65例，年齡46～83歲，平均年齡（66.1+16.7）歲，73例（58%）采用全身麻醉，53例（42%）接受局部麻醉。閉塞血管的部位在LA及CA組各自所占比例如下：頸動脈末端閉塞41.5%（22/53）對32.9%（24/73）；大腦中動脈Ml段閉塞45.3%（24/53）對54.8% （40/73）；大腦中動脈M2段閉塞13.2%（7/53）對12.3%（9/73）。術前NIHSS評分CA組為15.8（12～18），LA組為16.7（14～21）。GA組中右側大腦半球腦卒中34例（46.6%），左側39例（53.4%）。LA組中右側大腦半球腦卒中24例（45.3%），左側29例（54.7%）。

1.2 手術設備及材料

介入手術設備為東芝如意平板數字減影血管機.5F-豬尾巴導管、單彎導管、Simmon或者Corha導管（TERUMO.日本），導引導管（Codis，美國），神經介入微導管及微導絲系統（Codis，美國）。

1.3 介入手術方法

常規使用Seldinger法穿刺股動脈成功后置入5F血管鞘，先后引入5F豬尾巴導管與升主動脈后外接高壓注射器高壓造影了解雙側頸內動脈、鎖骨下動脈、雙側椎動脈情況并找到梗塞的“犯罪血管”，同時應超選擇插管了解側支循環情況；隨后引入導影導管再將溶栓微導管超選至血栓處首先團注10萬單位尿激酶后再通過微導管以1萬單位每分鐘的速度持續泵人持續泵入尿激酶，一般尿激酶使用的總量為15萬～50萬單位，平均30萬單位。對于已使用30萬單位尿激酶溶栓仍未再通的患者應在微導絲的輔助引導下盡可能將微導管穿人腦血栓內再推注尿激酶，尿激酶泵入溶栓過程中每10分鐘經導引導管造影了解閉塞血管的再通情況，若閉塞血管已再通則立即刻停止溶栓。

1.4 臨床療效的評價

最終腦梗死體積的計算（通常在術后24～72h）由兩名經驗豐富的放射科醫師采用雙盲方式通過DWI或頭顱CT平掃獲得。然后通過可視化的DWI或非對比增強的頭顱CT半白動計算軟件分析獲得（GE分析軟件）。計算的方法采用已被報道過的ABC/2方法計算。每名患者的隨訪通過門診或電話隨訪3～6個月，主要的臨床隨訪終點為是否改良MRS評分≤2。對兩組臨床愈后進行對比的內容主要包括：最終的腦梗死體積，術中并發癥發生率，發病一周內肺炎發生率（從病例等相關資料獲取），ICU住院時間，是否需要行氣管切開。對于良好的愈后，住院病死率，最終腦梗死體積等采用單變量或多變量邏輯回歸方法進行分析。血管再通的評級參照冠脈心肌梗死時再通評級標準，心肌梗死再通評分標準為2～3級認為血管成功再通。

1.5 統計方法

使用SPSS 14.O統計學軟件對所得數據進行比較和分析。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗進行比較分析。使用Logistic回歸模型進行單因素分析評估與良好臨床預后相關的獨立預測因子。最近的研究表明，對于急性缺血性腦卒中患者行磁共振彌散加權成像顯示的最終腦梗塞體積≤70Cm?說明動脈內溶栓治療有效，而最終腦梗塞體積>70Cm?則代表動脈內溶栓治療預后不佳；計數資料采用X?檢驗，如P<0.05則認為差異有統計學意義。