兩種示蹤劑在子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結識別顯影中的應用價值

晁宏圖 李曉鳳 李雷 寇馨歆 張燁 李町希 王莉英

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院 婦科 河南 鄭州 450008)

子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，近年來，子宮內(nèi)膜癌的患病率明顯上升。大多數(shù)為早期子宮內(nèi)膜癌，早期子宮內(nèi)膜癌患者的主要手術方式是全子宮加雙側(cè)附件切除，聯(lián)合或不聯(lián)合盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃術，但是關于手術的范圍和模式至今尚無統(tǒng)一的意見，對術前被臨床診斷為子宮內(nèi)膜癌的早期患者是否都要進行系統(tǒng)手術分期，其價值是預后判斷還是治療手段，尤其是對系統(tǒng)性盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃的必要性和清掃范圍仍然存在較大爭議。早期低危子宮內(nèi)膜癌可以通過前哨淋巴結檢測進行局部淋巴結選擇性切除，從而降低手術風險，減少淋巴囊腫，縮短手術時間及麻醉時間，提高患者生活質(zhì)量。前哨淋巴結(SLN)為最早接受腫瘤淋巴結引流的淋巴結，也是最早出現(xiàn)腫瘤細胞轉(zhuǎn)移的淋巴結，確定其轉(zhuǎn)移范圍和數(shù)量對術中合理確定淋巴結清掃范圍具有一定指導意義［1］。有研究表明，示蹤劑是術中行SLN識別的重要方式，可根據(jù)示蹤劑的趨向性，了解淋巴結染色情況［2］。本文主要探討納米活性炭和亞甲藍懸注射液在子宮內(nèi)膜癌淋巴結清掃中的應用，以合理確定淋巴結清掃范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2014年12月?lián)衿谑中g治療的Ⅰ、Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者58例作為研究對象，經(jīng)分段診斷性刮宮和術后病理證實，年齡34～70歲，平均(51.26±2.66)歲。組織學類型:48例子宮內(nèi)膜樣腺癌，3例透明細胞癌，5例漿液性乳頭狀癌，2例未分化癌。術前行盆腔、腹腔MRI檢查均無腫大淋巴結。手術類型:4例廣泛性子宮切除術，47例全子宮切除術，7例次廣泛性子宮切除術。58例患者術中均行盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術。采用數(shù)字隨機對照表將患者分為兩組，各29例，兩組年齡、組織學類型、手術類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 SLN識別 術中常規(guī)開腹探查盆腔、腹腔內(nèi)的情況，鉗夾雙側(cè)輸卵管根部，暴露子宮，紗墊保護周圍組織器官，A組29例予以2 ml納米活性炭混懸注射液注射，B組29例予以4 ml亞甲藍混懸注射液作為示蹤劑注射，注射部位均為子宮底部中點、前壁及后壁中點，并對宮頸峽部兩側(cè)注射，局部壓迫及電凝注射點，防止染料滲漏。注射后打開腹膜，顯露髂內(nèi)、髂總、腹股溝、腹主動脈等盆腔淋巴結引流區(qū)域，觀察染色淋巴管的位置，并沿其走向解剖，尋找最先染色的淋巴結。記錄淋巴結的位置和數(shù)目，取染色淋巴結和其他淋巴結病理標本單獨送檢。行子宮、雙附件及盆腔腹主動脈旁淋巴結清掃術。術后SLN與其他淋巴結標本行病理檢查。

1.3 觀察指標 ①記錄兩種示蹤劑平均示蹤時間及持續(xù)示蹤時間;②觀察兩種SLN識別情況。術中肉眼辨別到染色淋巴結為SLN識別成功，若術中無染色淋巴結，術后取淋巴結標本行病理檢查發(fā)現(xiàn)染色淋巴結為SLN識別失敗。發(fā)現(xiàn)率=SLS識別數(shù)/總例數(shù)×100%。準確率=(SLN真陽性+SLN真陰性)/SLM總例數(shù)×100%;假陰性率=SLN假陰性例數(shù)/淋巴結轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 示蹤時間及持續(xù)時間 A組示蹤時間較B組短，示蹤持續(xù)時間較B組長，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組示蹤時間及持續(xù)時間對比(±s)

表1 兩組示蹤時間及持續(xù)時間對比(±s)

組別 n 示蹤時間/s 示蹤持續(xù)時間/h A組29 16.22±3.28 26.54±5.87 B組 29 38.48±4.51 0.69±0.14 t 21.50 23.28 P ＜0.05 ＜0.05

2.2 SLN識別情況 兩組檢出SLN例數(shù)、淋巴結枚數(shù)、SLN發(fā)現(xiàn)率、準確率，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);其中4例出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移且皆有SLN顯示，兩組假陰性率均為0.0%。見表2。

表2 兩組SLN識別情況(n，%)

3 討論

淋巴結是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，直接影響者患者的預后生存情況。調(diào)查表明，腫瘤局限于子宮體內(nèi)而淋巴結陰性5年無瘤生存率高達90%左右，而淋巴結陽性的5年無瘤生存率僅為54%［3］。然而，亦有研究表明，早期子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結轉(zhuǎn)移僅為10%，若大范圍行淋巴結清掃可能引起免疫系統(tǒng)損傷。因此，術中確定淋巴結清掃范圍在提高患者術后生活質(zhì)量中具有重要意義。

SLN是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時所經(jīng)的第一站淋巴結，能夠反應淋巴結轉(zhuǎn)移情況，提高根治術效果［4］。SLN檢測手段主要包括染料法、核素法及聯(lián)合法。亞甲藍是第一代示蹤劑，屬于藍染劑的一種，安全性較高，尚無患者出現(xiàn)過敏反應。有學者指出，亞甲藍能夠有效識別轉(zhuǎn)移的淋巴結［5］。然而，該示蹤劑也存在缺陷，因亞甲藍有經(jīng)注射壓力和注射液擴散，示蹤時間長，可能延長手術時間［6］。近年來，納米炭混懸注射液逐漸取代亞甲藍應用甲狀腺癌、胃癌等根治術中，它對淋巴結系統(tǒng)具有較高趨向性，能夠在短時間內(nèi)實現(xiàn)對腫瘤區(qū)域淋巴結的染色［7］。

本組研究中，A組示蹤時間較B組短，示蹤持續(xù)時間較B組長，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組檢出SLN例數(shù)、淋巴結枚數(shù)、SLN發(fā)現(xiàn)率、準確率，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。提示亞甲藍和納米活性炭均可用于子宮內(nèi)膜癌淋巴結顯影中，但納米活性炭的示蹤時間短，穩(wěn)定性相對較高。國內(nèi)研究表明，納米碳顆粒直徑均一，穩(wěn)定性較高，示蹤后能夠長時間停留［8］，與本組研究結果相符。

綜上所述，亞甲藍和納米活性碳混懸液可用于術中SLN識別中，具有較高的SLN發(fā)現(xiàn)率、準確率，便于了解術中是否需要行淋巴結清掃及合理確定淋巴結清掃范圍，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，但與亞甲藍碳混懸液比較，納米活性碳混懸液示蹤時間短，且穩(wěn)定性好，具有廣闊的應用前景。

［1］寧邇玉，康杰，樊友本，等.納米碳在分化型甲狀腺癌術中應用的研究進展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(11):5043－5045.

［2］李雨聰，王冬.納米活性炭示蹤子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結的應用［J］.重慶醫(yī)學，2012，41(9):845－846，851，后插1.

［3］白云城，張建明，蘇艷軍，等.淋巴示蹤劑在甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃和病理檢查中的作用與比較［J］.中國腫瘤臨床，2013，5(17):1034－1037.

［4］何旻，巢琳.淋巴示蹤劑在甲狀腺乳頭狀癌淋巴清掃中的作用［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014，14(22):1891－1893.

［5］宮喜明，毛東，付曉光，等.納米炭淋巴示蹤劑對進展期胃癌淋巴結清掃的作用［J］.中國老年學雜志，2012，32(14):2956－2957.

［6］張志棟，劉慶偉，李勇，等.納米炭淋巴示蹤劑在進展期胃癌根治術中的應用價值［J］.中國全科醫(yī)學，2015，7(3):255－258.

［7］盧秀波，俞捷，劉洋，等.納米炭淋巴示蹤劑在甲狀腺手術中的應用［J］.鄭州大學學報(醫(yī)學版)，2014，11(3):427－428，429.

［8］賈中明，劉艷.納米炭在甲狀腺癌淋巴結清掃中的應用分析［J］.中國生化藥物雜志，2014，21(4):142－144.