腹腔鏡手術和常規開腹術治療高齡膽結石患者的療效比較

李軍

(禹州市人民醫院外二科 河南許昌 461670)

膽結石主要是由于膽固醇與膽汁酸和磷脂濃度比例失調，造成膽汁淤積等所致，其成分主要為膽固醇結石和膽固醇為主的混合性結石以及黑色素結石[1]。目前認為，若無腹腔鏡禁忌證且有癥狀和并發癥的膽囊結石首選腹腔鏡下膽囊切除術治療，其有效率與開腹手術相當，且更適用于老年患者。本研究通過對112例膽結石需行膽囊切除術患者施行兩種不同的手術方式，進一步討論不同的手術方式對其術后并發癥發生率的影響，具體報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取禹州市人民醫院肝膽外科2013年1月至2014年1月收治的112例膽囊結石合并膽總管結石患者，男64例，女48例，年齡50～75歲，平均(62.95±7.32)歲，將其分為開腹組和微創組。開腹組男39例，女17例，平均(63.12±4.32)歲，腹腔鏡組男25例，女31例，平均(62.57±6.18)歲。所有患者診斷符合膽囊結石診斷標準，且均具有手術指征，兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 開腹手術 患者取仰臥位，全麻后，取右肋緣下1～2 cm處斜切口進腹，找到膽囊管將其剖離，摘除膽囊，打開膽管探查，確定取凈結石后放置T型引流管[2]。將膽總管接口處作縫合處理，確認腹腔內手術完成且清點器械無誤后行關腹手術。

1.2.2 微創手術 微創組患者采用內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)聯合腹腔鏡膽囊切除術(LC)，全麻下插入十二指腸鏡，選擇膽管插管，抽取膽汁，注入38%泛影葡胺行膽管造影(ECR)，檢查明確膽管解剖結構及確定是否有膽管結石及結石的大小、數量和位置后，將乳頭電切刀深插入膽總管。在11～12點方向處行oddi括約肌切口(EST)，切口10～25 mm。切開后行內鏡下網籃取石術，較大結石于機械性碎石后取出并常規沖洗膽管，術后留置膽管引流膽汁和沖洗膽管。術后病情穩定2～5 d后再行LC，硬膜外麻醉后平臥位，向左傾斜30°，采用四孔法[3]，進入腹腔后明確重要解剖結構，暴露膽囊三角并分離此三角。分離膽囊床，注意動作輕柔和術中止血，若出現膽囊破損、漏液、結石外漏等情況應進行生理鹽水沖洗2～3次。當出現膽囊血管或膽囊管處理不理想，術后需進一步觀察有無出血及膽汁漏，膽囊炎癥重，充血明顯，分離創面大，或術中腹腔污染等情況，置入引流管引流。膽囊剝離后離斷膽總管，接口處給予可吸收線縫合，從B孔將膽囊取出，盡量設法避免結石漏入腹腔增加操作難度和感染概率。術畢逐層關腹，使用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標 統計兩組患者平均住院時間及并發癥情況。

1.4 統計學處理 本研究采用SPSS 18.0軟件包，定量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，定性資料采用率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

手術后開腹組患者的平均住院時間為(15.41±4.80)d，明顯長于微創組的(5.98±1.07)d，差異具有統計學意義(χ2=14.349，P＜0.001)。開腹組腸粘連發生率明顯高于微創組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

隨著科學技術的進步，外科學對手術的追求在精益求精的基礎上逐漸上升到了微創，微創的原則是使手術創傷最小化，法國醫生Mouret在1987年偶然完成第1例微創手術，它是整個醫學模式進步的標志，揭開了微創外科發展的新紀元[4]。現代微創手術主要是通過腹腔鏡、胸腔鏡等現代設備進行，其已深入到臨床各個專科，在各個專科的診斷和治療方面取得了令人矚目的成就。

傳統的外科手術對高齡患者具有一定的局限性，并發癥較多，如手術中的大出血，導致患者恢復較差，甚至突然死亡。手術中感染還可能導致患者出現全身敗血癥、感染性休克。手術的切口較大，愈合時間較長，從而增加患者住院時間和感染概率[5]。相對于開腹手術而言，微創手術同時兼有診斷和治療的作用，微小的創傷明顯縮短了患者的術后恢復時間和住院時間，為患者節省醫療費用。在某些部位使用微創手術還能減少瘢痕或粘連，增加美容效果。

在患者滿足微創手術的適應證的前提下，外科手術方式的選擇應著重考慮操作簡便、創傷小、并發癥少、術后恢復較快等方面，滿足高齡患者身體需求。

[1]何光平.腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究[J].南方醫科大學學報，2010，30(8):1998 －1999.

[2]何大勇.雙鏡聯合微創手術與開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的療效比較[J].中國社區醫師，2014，(11):58－59.

[3]王建，白明東，趙振春，等.聯合微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石[J].江蘇醫藥，2013，39(17):2074 －2075.

[4]徐宏偉，吳堅芳，陸喜榮，等.雙鏡聯合微創手術與開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的對比研究[J].中華消化內鏡雜志，2011，28(6):332 －333.

[5]柳再奎.腹腔鏡聯合內鏡微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床觀察[J].中國現代手術學雜志，2010，14(3):171 －173.