手法小切口白內障摘除術治療硬核性白內障的臨床療效分析

金亞利

(洛陽博愛眼科醫院眼科 河南洛陽 471000)

白內障一直是世界上致盲率最高的疾病，由于文化、經濟、醫療水平等的限制，過熟期白內障及硬核性白內障患者給眼科大夫帶來了極大的挑戰。近年來，超聲乳化白內障摘除術在臨床工作中得到了普遍推廣，但是對于硬核性白內障患者術中超聲時間過長和能量過大而導致眼內組織損傷大、并發癥多的現象也屢見報道[1]。手法小切口白內障手術可通過適當延長鞏膜隧道切口達到娩出大直徑大厚度晶狀體核的目的，更適宜在硬核性白內障患者中推廣[2－3]。本研究對手法小切口白內障摘除術治療硬核性白內障的臨床療效及安全性進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月至2014年6月于洛陽博愛眼科醫院行手法小切口白內障摘除術聯合非球面人工晶狀體植入術治療硬核性白內障的患者110例(132只眼)，其中男性58例，女性52例，平均年齡(64.27±8.12)歲。術前眼科檢查包括裸眼遠視力(UCVA)，最佳矯正遠視力(BCVA)，眼內壓測量(Goldman眼壓計)，裂隙燈檢查，直接眼底鏡檢查，角膜地形圖(OrbscanⅡ，美國博士倫)，角膜內皮細胞計數(SP－3000P，日本拓普康)。病例納入標準:確診為老年性白內障，晶狀體核硬度按LOCSII分級法均為Ⅳ～Ⅴ級核，排除其他眼部疾病、手術及全身疾病。本研究符合醫學倫理學要求，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術過程 術前30 min復方托吡卡胺眼液擴瞳，倍諾喜行表面麻醉。開瞼器開瞼，先在鼻上或者顳上方做以穹隆為基底的結膜瓣，距角膜緣后1.5 mm做一長6 mm的反眉弓式鞏膜隧道切口，內口達透明角膜緣內1 mm，用3.2 mm寬穿刺刀進入前房，注入黏彈劑，行連續環形撕囊，撕囊口直徑約6 mm。水分離及水分層要充分，使晶狀體核在囊袋內充分旋轉。擴大隧道內口，核上下方再次注入黏彈劑，以保護角膜內皮與后囊膜，以圈匙娩出晶體核，注吸殘留皮質，植入后房型人工晶體，前房維持良好者不縫合，前房欠佳可用10－0尼龍線縫合鞏膜切口1～2針，結膜下注射慶大霉素20 mg和地塞米松3 mg。手術由同一位醫生完成。

1.3 術后隨訪 術后3 d、1周、1個月、3個月、6個月進行隨訪，檢查UCVA、BCVA、眼壓、角膜內皮數、角膜地形圖，裂隙燈和眼底鏡檢查，觀察和處理術后并發癥。

1.4 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件進行分析，所有數據均以均數±標準差(±s)表示，采用配對t檢驗分析術前與術后視力、角膜散光及角膜內皮細胞計數，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 術后UCVA≥0.3和0.5的眼數[n(%)]

2.1 視力 術前患者UCVA為光感～0.1，BCVA為光感～0.3，術前BCVA≥0.3者2眼(1.52%)。患者術后6個月視力明顯優于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 角膜散光 患者術前角膜散光為(0.82±0.71)D，術后3 d、1周、1個月、3個月、6個月角膜散光分別為(2.87±0.51)D、(2.53±0.41)D、(2.06±0.34)D、(1.81±0.23)D、(1.42±0.11)D。術后6個月角膜散光明顯大于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 角膜內皮細胞計數 術后6個月角膜內皮細胞計數明顯少于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后6個月角膜內皮細胞丟失率為11.73%。見表2。

表2 手術前后角膜內皮細胞計數及丟失率

2.4 手術并發癥 術中后囊破裂4眼(3.03%)，因破口小，位于后囊中央且無玻璃體外溢，經處理將IOL植入睫狀溝;前房出血2眼(1.52%)，虹膜反復脫出4眼(3.03%)，術后角膜水腫9眼(6.82%)，經皮質類固醇治療后1周內消退;一過性眼壓升高2眼(1.52%)，經降眼壓眼藥治療后眼壓正常;術后6個月后發障2眼(1.52%)，行Nd:YAG激光切開后囊后視力恢復術后最佳裸眼視力;IOL偏位1眼(0.76%)，因IOL僅發生輕度偏位，對視力無明顯影響，未作特殊處理。

3 討論

手法小切口內障摘除術具有切口小、不需縫合、愈合快、前房維持好、易于處理術中并發癥、術后反應小等優點，并且簡便易行，不須依賴超聲乳化設備，對不適合行超聲乳化術的硬核性白內障患者，或在超聲乳化手術中因各種原因需要改變術式時不失為一個好的選擇。本研究中硬核性白內障患者術后視力明顯好于術前(P＜0.05)。術后6個月BCVA≥0.3和0.5的分別有127只眼(96.21%)和124只眼(93.94%)，這一結果與尹麗婷[6]和康丹[7]等人的研究結果相似，進一步肯定了手法小切口白內障摘除術治療硬核性白內障的臨床有效性。患者術后6個月角膜散光明顯大于術前且差異有統計學意義(P＜0.05)，這可能與術中延長切口以便娩核、縫合切口有關。患者術后6個月角膜內皮丟失率為 11.73%，低于國內外報道[4－5]。鄭衛東等[4]發現小切口非超聲乳化白內障摘除術后3個月角膜內皮細胞丟失率為12%，且損傷部位以角膜上部切口處為主。Thakur等[5]發現小切口白內障摘除術后1個月角膜內皮細胞丟失率為15.83%。角膜內皮損傷可能與穿刺、延長內切口、反復器械進出、核的大小、娩核順利與否、灌注液的刺激有關，而避免這一現象的保護措施則是增強手術熟練程度和操作技巧，術中充分利用黏彈劑保護內皮并維持前房，縮短手術時間，減少器械反復進出。

本研究中術中并發癥有后囊破裂、前房出血、虹膜反復脫出，術后并發癥有角膜水腫、一過性眼壓升高、后發障IOL偏位。預防和正確處理術中以及術后并發癥的發生是小切口白內障摘除手術治療硬核性白內障的關鍵。后囊膜破裂玻璃體脫出主要發生在晶體核娩出、注吸皮質過程中，因此術中應充分水分離，在黏彈劑的保護下將晶體核娩出囊帶，一旦術中后囊破裂應立即暫停手術評估分析，破口小且無玻璃體外溢者可將IOL植入睫狀溝，有玻璃體外溢者需行前段玻璃體切除術并根據情況一期或者二期植入IOL;術中小心操作并仔細清除前房的積血，虹膜反復脫出可能是由于隧道口短、后房壓力高、進出器械時暴力牽拉虹膜;術中操作及術后炎癥均可導致角膜水腫，皮質類固醇或者高滲糖局部點眼可治療;一過性眼壓升高可能與術中黏彈劑注吸不完全有關，經降眼壓眼藥治療后眼壓正常;殘留的皮質或術后炎癥可刺激后囊膜增生導致后發障，因此術中應盡量清除晶體皮質，及時處理術后炎癥，一旦發現后囊混濁可行Nd:YAG激光治療;術后IOL輕度偏位不影響視力者可不作處理，導致視力下降者需手術調整IOL位置或者取出偏位的IOL再植入1枚IOL并調至正位。本研究中手術并發癥為18.2%，低于尹麗婷等[6]的報道。

本研究結果顯示手法小切口白內障摘除術治療硬核性白內障有明確的臨床療效，對不能實施超聲乳化手術的硬核或者術中由于并發癥需要仍有更改術式的患者尤其適合，然而該術式仍存在術后角膜散光、內皮損傷等問題，因此仍需要大樣本、長隨訪時間的隨機對照試驗對硬核性白內障患者不同術式術后療效和安全性進行進一步的評估，以便尋找一種更簡單可行、安全有效的針對硬核性白內障的手術方式。

[1]劉斐，李敏超，邵東平.硬核性白內障超聲乳化技術的探討[J].眼外傷職業眼病雜志，2005，27(7):515 －516.

[2]Hennig A.Sutureless non－phaco cataract surgery:a solution to reduce worldwide cataract blindness[J].Community Eye Health，2003，16(48):49－51.

[3]Gogate P，Deshpande M，Nirmalan P K.Why do phacoemulsification?Manual small－ incision cataract surgery is almost as effective，but less expensive[J].Ophthalmology，2007，114(5):965 － 968.

[4]鄭衛東，謝茂松，黃禮彬，等.小切口非超聲乳化白內障摘除術對角膜內皮的影響[J].中國實用眼科雜志，2012，30(5):516－519.

[5]Thakur S K，Dan A，Singh M，et al.Endothelial cell loss after small incision cataract surgery[J].Nepal J Ophthalmol，2011，3(2):177－180.

[6]尹麗婷，趙萍.手法碎核小切口白內障摘除術與超聲乳化白內障摘除術治療硬核性白內障的對比分析[J].中國現代醫生，2014，52(23):129－131.

[7]康丹，黃文勇，劉斌，等.手法小切口白內障手術摘除黑核白內障的評估[J].中山大學學報(醫學科學版)，2010，31(6):748－751.