短間隔分期雙側置換治療強直性脊柱炎伴雙髖關節骨性強直的療效分析

韓博聞 殷力 韓奇財 婁超舉 李弘帥 胡明鑫

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科 河南 鄭州 450052)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要侵犯中軸關節及外周大關節的慢性進行性炎癥性疾病，具有高度遺傳性、致殘率高，我國的患病率初步統計為0.3%左右，男性較多見，發病年齡多在20 ～30歲［1］。人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)能緩解疼痛，矯正畸形，恢復關節功能，已成為AS 髖關節受累后主要的治療方法。對于伴有髖關節骨性強直的患者，即使術前疼痛不明顯，術后髖關節活動度的恢復也可以極大地提高患者的生活質量［2］。現對鄭州大學第一附屬醫院2010年10月至2014年10月21 例(42 髖)AS 合并雙髖關節骨性強直患者行全髖關節短間隔分期雙側置換治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月只2014年10月收治的21 例(42 髖)確診為AS 的患者，其中男19 例(38髖)，女2 例(4 髖)，6 髖伴同側膝關節疼痛但無膝關節功能障礙，21 例均伴有不同程度的脊柱畸形;年齡24 ～60 歲，平均(37.29 ±11.98)歲;病程(以初始疼痛時間計算)5 ～30 a，平均(18.33 ±9.40)a;髖關節骨性強直病程0.25 ～21 a，平均(6.05 ±5.43)a;42 髖均為骨性強直，術前髖關節活動度0°;分期雙側置換平均間隔時間(15.37±3.65)d;術后隨訪8 ～46 個月，平均隨訪時間(19.58±11.35)個月。所有入選病例均符合2009年ASAS 制定的強直性脊柱炎新分類標準。納入標準:雙髖關節骨性強直的AS 患者分期雙側置換間隔＜1 個月，所有患者術前檢查均無絕對手術禁忌證。

1.2 治療方法

1.2.1 人工假體材料 人工關節假體采用Zimmer、Depuy 等公司產品，21 例均使用陶瓷對陶瓷界面的關節假體，以DePuyCorail 關節假體為例，HA 涂層股骨柄假體的材料為Ti6AI4V，內襯及股骨頭的材料為delta氧化鋁陶瓷。

1.2.2 術前評估 術前常規檢測血常規及凝血功能、血沉和C 反應蛋白以了解強直性脊柱炎活動情況，行骨盆正位DR 片以了解雙髖關節頸干角、前傾角、髖臼周圍骨贅增生及雙側肢體長度情況。根據髓腔形態等選擇合適型號假體并確定髖關節的旋轉中心。術前1周停用免疫抑制劑和細胞毒藥物，術前2 周停用阿司匹林和利血平。

1.2.3 手術方法 21 例AS 患者均行氣管插管全麻，其中8 例患者插管困難，取側臥位，切口均采用改良Gibson 髖關節后外側入路，采用先截骨后髖臼成形的方法截斷股骨頸。探查股骨頸髖臼側截骨面、閉孔上緣、坐骨等解剖結構，并以此作為髖臼定位標志，同時結合患者體位按外展(40° ±10°)、前傾角(15° ±10°)為植入標準確定髖臼位置，用髖臼銼在原臼的位置上造臼，顯露馬蹄窩內脂肪，銼至馬蹄窩骨質相平水平。磨銼髖臼并壓配安放大一號生物型髖臼假體，均未行螺釘內固定，安放陶瓷內襯。用髓腔銼由小到大依次擴髓，滿意后置入非骨水泥型股骨柄假體緊密壓配。置入股骨頭試模，關節活動及雙下肢長度滿意后，置入陶瓷股骨頭，復位髖關節，留置引流管，依次縫合各層組織，加壓包扎。術后1 個月內以同樣的手術方法行另一側全髖關節置換術。

1.2.4 術后處理 術后常規抗感染和抗凝等對癥治療，必要時應用抗骨質疏松藥物，術后48 ～72 h 拔除引流管，術后3 d 臥床，患肢置于外展20°、旋轉中立位。術后3 ～7 d 拄雙拐在床邊鍛煉不負重站立和活動，6 ～12 周扶單拐部分負重行走，12 周后可逐步棄拐。

1.2.5 療效評估 術后3、6、12 個月及以后每年至少1 次定期隨訪。攝髖關節正位DR 片(包假體遠端)以評價假體位置、測量有無松動以及異位骨化發生等。所有患者均門診隨訪。采用改良的Harris 評分對AS患者進行術前及末次隨訪時的髖關節功能評估，評分＞90 分為優，80 ～90 分為良，70 ～79 分為一般，＜70 分為差。記錄術前及末次隨訪時的髖關節總活動度(屈伸、內收、外展、內旋、外旋角度的總和)、疼痛視覺模擬評分法(VAS)及健康調查簡表(SF－36)評分。

1.3 統計學分析 應用SPSS 20.0 統計軟件進行分析，數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用配對t 檢驗，檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 臨床評估 末次隨訪時Harris 評分、髖關節總體活動度和SF－36 評分均較術前顯著升高(P ＜0.05)，VAS 評分較術前顯著降低(P ＜0.05)。見表1。

表1 手術前與末次隨訪的Harris 評分、總體活動度、VAS 和SF－36 評分比較(±s)

表1 手術前與末次隨訪的Harris 評分、總體活動度、VAS 和SF－36 評分比較(±s)

時間 Harris 評分/分 總體活動度 VAS 評分/分 SF－36 評分/分術前 26.34 ±2.34 9.34° ±3.10° 4.24 ±1.55 75.10 ±3.22末次隨訪 90.19 ±5.50 148.25° ±14.33° 1.24 ±0.83 117.32 ±7.01 t 41.364 139.615 9.269 23.922 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 放射學評估 42 髖髖臼杯外展角、前傾角均在可接受的范圍內，2 髖術中出現股骨距斷裂，行鋼絲捆扎固定，末次隨訪行DR 均未見骨折線。

2.3 并發癥 術中未出現股神經及坐骨神經損傷;6 髖末次隨訪時出現輕度異位骨化;3 髖發生股骨前外側間斷性隱痛，對功能無明顯影響;1 例患者發生左髖關節后脫位，手法復位后至末次隨訪未再發生脫位;末次隨訪時均未出現假體松動、下沉、感染及下肢深靜脈血栓形成。

2.4 典型病例 患者男性，41 歲，左側髖關節骨性強直于屈曲30°、內收5°位，右側髖關節骨性強直于屈曲20°、外展10°位，雙髖關節伸屈、內收外展、內外旋均為0°。術前Harris 評分:雙髖關節均27 分;術后12 個月隨訪:左側為87 分，右側為90 分。見圖1、2、3。

圖1 AS 雙髖強直術前

圖2 左髖關節置換術后

圖3 右髖關節置換術后

3 討論

臨床數據顯示，髖關節受累發生在25% ～50%的AS 患者，其中47% ～90%的AS 髖關節受累患者有雙側受累［3］。當髖關節病變進展為頑固性疼痛或嚴重的畸形，往往被認為是TKA 的最差適應證［4］，而髖關節受累AS 患者多為中青年，對髖關節功能要求較高，馬業濤等［5］認為，骨水泥型全髖關節置換術長期固定后易松動，年輕患者應采用生物型關節假體。張偉等［6］認為，同期手術由于雙側髖關節癥狀同時得到了改善，可進行早期的康復鍛煉，患者對手術的滿意度較高，但手術風險較大，嚴重并發癥的發生率較分期手術高3 倍;分期手術則不能在第一時間對兩側髖關節進行康復鍛煉，1 次手術后另一側仍經受著病痛的困擾，患者的滿意度不及同期手術，但手術風險相對較小。SISBTHA 是將同期置換與分期置換相結合，通過縮短兩次手術間隔，使之既能降低同期手術風險及術后并發癥，又能提高分期手術的康復效果。

髖關節重度屈曲攣縮畸形患者的內收肌長期痙攣疼痛而導致攣縮，加之前方關節囊及炎癥組織的侵蝕攣縮使本手術需在內側、前側及外側根據患者屈曲攣縮情況進行松解，由于位于關節前外側的闊筋膜張肌腱性部分較長，伸展性較差，手術時可在粗隆部橫斷松解，并進行臀肌間隙進一步松解。松解周圍軟組織時切記盡量緊貼骨質進行，防止損傷周圍血管神經，對于嚴重攣縮的部分采用Z 形延長松解，不能完全切斷以免術后關節不穩定［7］。髂腰肌可在小轉子處剝離，余下肌肉皆可隨功能鍛煉而逐漸適應延長。術中由于大部分解剖標志不明顯或不存在，給術中髖臼位置判斷造成極大影響，因此我們確定髖臼時主要依據以下幾點:患者體位、股骨頸髖臼側殘端截面、閉孔上緣及坐骨;參照患者體位及體表、體內骨性標志進行髖臼定位，其中股骨頸截骨后所顯露的股骨頭中心可以作為髖臼中心參考標志;同時根據閉孔上緣及坐骨衡量髖臼位置高度。此3 點可以基本定位髖臼，力求髖臼假體與真臼吻合，減少術后假體磨損及并發癥發生。此外，術前可用模板參照健側髖臼測量假體大小，術中還可行C 臂透視以確定髖臼位置、避免股骨頭殘留及髖臼銼銼穿髖臼壁，術中用髖臼銼銼除部分股骨頭后，用刮勺在髖臼內下方刮除殘余股骨頭組織，顯露髖臼壁，即可確定髖臼大小和深度。為保證術后髖關節的穩定，術中假體置入的角度應根據髖關節畸形的具體情況即髖關節融合的位置和角度進行適當調整。

本研究結果顯示SISBTHA 術可使雙側受累髖關節短期內增加髖關節的活動度，改善髖關節畸形程度，顯著提高患者的生活質量，盡管在末次隨訪時未發生假體移位、松動、感染等并發癥，但術后隨訪時間相對較短，遠期療效尚不清楚，但是相信隨著關節材料的發展及手術技術的提高，SISBTHA 能進一步提高手術療效，值得臨床推廣應用。

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［5］馬業濤，宋世鋒，肖海濤，等.生物型人工全髖關節置換治療強直性脊柱炎的療效分析［J］.海南醫學，2011，(18):17－19.

［6］張偉，梁慶威，董理，等.雙側髖關節同期置換與分期置換的臨床療效對比分析［J］.中國全科醫學，2009，12(23):2155－2157.

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