經皮穿刺與股動脈切開主動脈腔內治療早期療效比較

謝方濤，王端，戴向晨

（天津醫科大學總醫院血管外科，天津 300052）

經皮穿刺與股動脈切開主動脈腔內治療早期療效比較

謝方濤，王端，戴向晨

（天津醫科大學總醫院血管外科，天津 300052）

目的：評價全穿刺技術與股動脈切開在主動脈腔內修復術的療效差異。方法：隨機選取血管外科行腔內治療的腎下型腹主動脈瘤及非復雜性B型主動脈夾層共201例，對其中98例采用經皮穿刺術式，另103例采取股動脈切開，對比兩組手術時間、傷口處理時間、術中出血量、手術費用、術后住院時間、并發癥等情況。結果：兩組患者年齡、性別、體質量指數、心血管危險因素、術中出血量及手術費用無統計學差異（P＞0.05），在手術時間、傷口處理時間、術后住院時間以及并發癥發生率上，經皮穿刺組顯著低于股動脈切開組（P＜0.05）。結論：經皮穿刺行主動脈腔內治療，可減低術后住院時間、手術時間和傷口相關并發癥，而手術費用無明顯差異，可作為股動脈切開安全有效的替代術式。

主動脈腔內治療；完全經皮穿刺；股動脈切開；主動脈夾層；主動脈瘤

主動脈腔內修復術（endovascular aorticrepair，EVAR）已經取代開放手術成為治療主動脈夾層和腹主動脈瘤的首選術式［1］。傳統的主動脈腔內修復術需要切開暴露股動脈，因而切口出血、感染、淋巴漏等入路相關并發癥發生率也相對較高。近十多年來，隨著腔內修復器材技術的不斷革新，經皮穿刺入路的主動脈腔內修復術的應用呈上升趨勢，被越來越多的血管介入治療中心所接受。本研究旨在研究評價經皮穿刺主動脈腔內修復術（percutaneous endovascular aneurysm repair，PEVAR）與股動脈切開主動脈腔內修復術（open access endovascular aneurysm repair，OEVAR）治療主動脈夾層和腹主動脈瘤之間的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2011年5月-2014年12月入住天津醫科大學總醫院血管外科行主動脈腔內治療的患者，術前通過CTA和彩色超聲評估股動脈情況，排除手術部位血管嚴重鈣化及血管嚴重變異者，入選201例，其中腹主動脈瘤147例，均為腎下型腹主動脈瘤，Stanford B型主動脈夾層54例，均為非復雜性夾層。按入路方式不同，隨機化分為2組，其中PEVAR組98例，OEVAR組103例。所有術式均經過本單位倫理委員會批準，且取得患者知情同意。

1.2 主要器材腹主動脈瘤EVAR術均采用分叉型支架，包括Talent（Medtronic，美國），Zenith Flex（COOK，美國），Ankura（深圳先健，中國）。主動脈夾層EVAR術采用產品包括E-vita（Jotec GmbH，德國），Zenith TX2（COOK，美國）及Ankura（深圳先健，中國）。采用的血管縫合器（vascular closure device，VCD）均為Perclose Proglide（Abbott，美國）。

1.3 手術過程PEVAR組采用血管縫合器預縫合（Preclose）技術，即以Seldinger技術穿刺進入股動脈，置入6Fr導管鞘，留置0.035英寸導絲于股動脈內后撤出導管鞘，通過導絲支撐順序送入2套Proglide縫合器，二者呈一定角度。標準術式置入支架，結束后順序收緊兩套縫合器預留縫線，觀察無滲血后再以彈力膠布包扎固定，嚴格制動6 h以上。OEVAR組采取傳統外科手術方式暴露分離股動脈，并直視下穿刺股總動脈，術后常規外科縫合股動脈及傷口。

1.4 觀察指標手術穿刺股動脈成功。腔內治療成功，包括支架植入預定位置后夾層或主動脈瘤封閉，術中造影確認無內漏，無中轉開腹情況。關閉穿刺點成功，包括Preclose縫合技術操作或傳統縫合股動脈及各層組織成功。Preclose縫合技術成功定義為使用不超過2枚Proglide裝置完成單根股動脈縫合，且術中無穿刺相關并發癥，不需要中轉外科處理或介入補救處理［2］。并發癥比較包括術后30 d內入路相關并發癥，包括穿刺部位或切口部位出血、血腫、淋巴漏、創傷感染、縫合感染等傷口并發癥以及血管狹窄、急性動脈栓塞、動脈夾層、假性動脈瘤形成等股動脈并發癥。其他觀察指標包括傷口處理時間、出血量、術后住院時間、手術費用。

1.5 統計學分析采用SPSS 19統計軟件處理，所有計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較兩組年齡、性別、體質量指數、伴隨心血管危險因素比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of patients with general information between two groups

2.2 觀察指標比較兩組穿刺成功率均為100％。PEVAR組腔內治療成功97（98.9％）例，其中1例中轉開腹手術；OEVAR組腔內治療成功101（98.1％）例，2例中轉開腹，兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。PEVAR組中95（96.9％）例Preclose縫合技術操作成功，其中3例出現使用3個縫合器縫合一側股動脈；OEVAR組縫合動脈及各層組織全部成功，兩組縫合成功率比較無統計學意義（P＞0.05）。其他觀察指標比較見表2。

表2 兩組觀察指標比較（±s）Tab 2Comparison of patients with observed indicators between two groups（±s）

表2 兩組觀察指標比較（±s）Tab 2Comparison of patients with observed indicators between two groups（±s）

+傷口處理時間，包括切開至穿刺成功時間以及腔內治療完畢關閉傷口時間*手術費用，為手術室內產生費用，包括縫合器、支架、導絲等器材和麻醉等費用

分組n手術時間/min傷口處理時間/min+術中出血量/mL術后住院時間/d手術費用/萬元* PEVAR組098109±3415±5106±570 6.9±3.016.1±2.9 OEVAR組103132±2534±6132±102 9.7±3.215.6±3.1 P 0.041＜0.010.4920.0210.741

2.3 并發癥比較兩組傷口并發癥和股動脈并發癥比較情況見表3。

表3兩組并發癥比較［n（％）］Tab 3 Comparison of patients with complicationsbetween two groups［n（％）］

3 討論

與傳統股動脈切開相比，經皮穿刺途徑行主動脈腔內治療具有手術時間短，傷口并發癥少，病人舒適度高，住院周期短且不增加手術費用等特點［2-5］。經皮穿刺途徑腔內修復術最大的技術難度在于支架輸送系統的尺寸限制。近年來，隨著微創技術、器材技術的發展和相關手術經驗的積累，一系列難題已被克服，應用Preclose技術的經皮主動脈腔內修復術已經成為一種有效且安全的治療方法。

本研究中，經皮穿刺途徑完成EVAR的成功率與傳統EVAR并無明顯差異，其安全性得到證實。在病人一般情況相似的情況下，PEVAR組縮短了傷口處理時間、手術時間以及術后住院時間，不增加術中出血及手術費用，同時也減少了傷口并發癥，較傳統股動脈切開方法具有明顯優勢。與股動脈切開相比，PEVAR明顯縮短手術時間，提高了手術室的利用率，縮短住院時間，加快病床周轉，明顯提高了經濟效益。雖然經皮穿刺手術至少用到2枚Proglide血管縫合器，但是PEVAR病人并不需要全身麻醉，也省略了復蘇過程，其總體手術費用并沒有顯著增加。此外，PEVAR可以減少介入術后臥床時間，局麻術后不需要禁食水，無需放置傷口引流裝置，縮短術后康復時間，患者的舒適度及滿意度得到明顯提高。

有研究指出，操作者經驗是影響Preclose縫合技術成功率的主要因素。對于合適的病例，達到高于80％的縫合操作成功率需要至少15例臨床經驗，而在大約30例病例后，成功率可達到90％以上［6］。本研究中Preclose縫合成功率為96.9％，與以往文獻報道相符［5，7］。由此可見，在度過學習階段之后，全穿刺技術可作為傳統股動脈切開安全有效的替代術式。盡管全穿刺技術成功率很高，但仍然有縫合失敗的可能性，甚至需要中轉手術，這就要求全穿刺手術盡量由有經驗的血管外科醫師在雜交手術間完成。此外，肥胖、輸送管鞘直徑、股動脈鈣化情況也是影響手術成功的重要因素［7-9］，故而合適的患者選擇是全穿刺技術成功的必要條件。在過去的研究中，與傳統股動脈暴露相比，經皮主動脈腔內修復術術后短期并發癥發生率較低［4，10-11］，與本次研究結果相似。本次研究未觀察PEVAR的中長期并發癥情況，但有國外相關研究證實，經皮主動脈腔內修復術術后中遠期并發癥也相對較低［3，12］。

綜上，我們的經驗證明經皮穿刺主動脈腔內修復術具有良好的短期安全性和有效性，可以減少手術時間、住院時間和相關并發癥發生率，并且不增加患者負擔，可以作為傳統股動脈切開的替代術式。

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（2015-03-04收稿）

Comparison of the early therapeutic effectiveness between total-percutaneous technique and open access to endovascular aorticrepair

XIE Fang-tao，WANG Duan，DAI Xiang-chen
（Department of Vascular Surgery，General Hospital，Tianjin Medical University，Tianjin 300052，China）

Objective：To evaluate the efficacy of endovascular aorticreparir（EVAR）by totally percutaneous technique and surgical femoral exposure method.Methods:Two hundred and one patients with infrarenal aorta aneurysm or uncomplicated type B aorta dissection for endovascular repair were enrolled in this study.The patients were divided into PEVAR group（n=98）and OEVAR group（n=103）.The operation time，incision treatment time，intra-operative blood loss，surgery costs，postoperative hospital stay and complications were compared between two groups.Results:No significant difference was observed in the age，gender，BMI，cardiovascular risk factors，intraoperative blood loss and surgery costs between the two groups（P＞0.05）.Compared with OEVAR group，the operation time，incision treatment time，postoperative hospital stay and complication rates of PEVAR group were significantly decreased.Conclusion:Total percutaneous technique could reduce the operation time，incision treatment time，postoperative hospital stay and complication rates.However，the surgery costs remain the same as OEVAR.In summary，EVAR by totally percutaneous method could be a safe and effective replacement for traditional EVAR.

endovascular aortic repair；totally percutaneous technique；surgical femoral exposure method；aorta dissection；aorta aneurysm

R654.3

A

1006-8147（2015）05-0423-03

謝方濤（1990-），男，碩士在讀，研究方向：血管外科；通信作者：戴向晨，E-mail：13302165917@163.com。