持續氣道正壓通氣、口腔矯治器和體育鍛煉治療阻塞性睡眠呼吸障礙低通氣綜合征療效比較

任慶偉

（山東省東營市中國石化集團勝利石油管理局勝利醫院呼吸科，東營 257055）

持續氣道正壓通氣、口腔矯治器和體育鍛煉治療阻塞性睡眠呼吸障礙低通氣綜合征療效比較

任慶偉

（山東省東營市中國石化集團勝利石油管理局勝利醫院呼吸科，東營 257055）

目的：對比分析持續氣道正壓通氣（CPAP）、口腔矯治器（OA）和體育鍛煉治療阻塞性睡眠呼吸障礙低通氣綜合征（OSAHS）的療效差別。方法：根據納入/排除標準，選取OSAHS患者63例，隨機分成CPAP治療組（n=19）、OA治療組（n=21）和體育鍛煉組（n=23）等3組，分別給予3個月的CPAP治療、OA治療或體育鍛煉。對比分析患者治療前后的多導睡眠圖（PSG）監測結果，血液學指標檢查和日間嗜睡評分量表（ESS）等的變化。結果：相比治療前，CPAP組和OA組治療3個月后的呼吸暫停低通氣指數（AHI）明顯降低（P＜0.01），睡眠潛伏期縮短（P＜0.05），覺醒時間縮短（P＜0.05），微覺醒指數均降低（P＜0.05），睡眠平均SpO2提高（P＜0.05）。體育鍛煉組患者鍛煉后與鍛煉前相比，ESS評分降低（P＜0.05），其他指標鍛煉前后的差異無統計學意義（P均＞0.05）。但體育鍛煉組患者血液相關指標變化明顯，主要是白細胞降低，膽固醇降低，極低密度脂蛋白降低，甘油三酯降低等（P均＜0.05）。結論：持續氣道正壓通氣和口腔矯治器均可以降低呼吸暫停低通氣指數等睡眠指標；體育鍛煉僅能改善OSAHS患者的白日嗜睡癥狀和一些血液學指標，單獨療效不明顯。

阻塞性睡眠呼吸障礙低通氣綜合征；持續氣道正壓通氣；口腔矯治器；體育鍛煉

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種臨床常見病、多發病，也是近年來呼吸系統疾病研究的熱點之一，其發病率在成人為2％～4％，而60歲以上人群的患病率更是高達20％～40％［1-2］。OSAHS以睡眠過程中頻繁發生呼吸暫停和低通氣為特征，由于其引起睡眠結構破壞及睡眠時反復嚴重低氧血癥，可造成多系統損害，是冠心病、高血壓、腦血管疾病及糖尿病的重要危險因素，嚴重影響患者的生活質量及壽命［3］。OSAHS的主要治療方法包括持續氣道正壓通氣（CPAP）、口腔矯治器（OA）、體育鍛煉等［4-5］。CPAP是目前公認最有效的治療OSAHS的手段，它能減少患者日間嗜睡，提高生活質量，長期治療可以降低并發心腦血管疾病的危險性和病死率［6-8］。OA作為一種保守治療方法，主要適用于輕中度OSAHS、體位依賴性OSAHS、單純鼾癥、不能耐受CPAP或手術治療復發的患者以及CPAP的輔助治療等。體育鍛煉通過降低患者體質量常作為其他治療的輔助手段［9-11］。目前，很少有研究探討CPAP、OA和體育鍛煉的單獨作用。基于此，本研究通過隨機對照試驗對比分析3種方法治療OSAHS的療效差別。

1 對象與方法

1.1 研究對象根據中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組制定的OSAHS診斷標準［4］，選取2012年2月-2014年12月本院確診的OSAHS患者75例，隨機分成CPAP組、OA組和體育鍛煉組等3組，每組25例。所有患者分別給予3個月的CPAP治療、OA治療或體育鍛煉。試驗符合倫理標準。

1.2 診斷評估方法

1.2.1 日間嗜睡評分量表嗜睡為OSAHS患者白天最主要的臨床表現之一，臨床上采用Epworth日間嗜睡量表（ESS）來評價OSAHS患者白晝嗜睡的嚴重程度。ESS亦被作為OSAHS診斷流程中多導睡眠圖檢查前的初篩工具。根據患者在下列情況下出現嗜睡的頻度（從不嗜睡為0分，很少嗜睡為1分，有時嗜睡為2分，經常嗜睡為3分）的總積分來判斷嗜睡程度：（1）坐著閱讀時；（2）看電視時；（3）在公共場所坐著不動時（如在劇場或開會）；（4）長時間坐車時中間不休息（超過1 h）；（5）坐著與人談話時；（6）飯后休息時（未飲酒時）；（7）開車等紅綠燈時；（8）下午靜臥休息時。

1.2.2 多導睡眠圖（PSG）監測PSG監測是診斷OSAHS的金標準。使用美國飛利浦偉康公司的Alice5進行全夜PSG監測，可同時記錄多種生理特征，包括睡眠及清醒期、呼吸、心臟循環功能和體動等。通過監測腦電（ECG）（C3/A2、C4/A1、O1/A2、O2/A1）、雙側眼肌電（EOG）、下頜肌電（EMG）來判斷睡眠階段。記錄口鼻氣流、胸腹運動、體位、脛前肌EMG、心電極、脈搏和手指血氧飽和度等的數據來評估患者的呼吸循環情況，由2名睡眠技師分別進行人工分析，并根據分析結果計算出各指數。凡記錄時間過短（＜5 h）、任一導聯信號缺失均視為無效記錄，需重復監測，直到數據完整為合格。對比分析每位患者PSG監測的基礎值和治療（CPAP、OA或體育鍛煉）后的值。

睡眠分期分為非快速眼球運動睡眠（NREM）和快速眼球運動睡眠（REM）。根據2007年美國睡眠醫學學會（AASM）制定了新的睡眠判讀指南，將睡眠分為NREM 1期、NREM 2期、NREM 3期和REM期，記錄各個時期占總的睡眠時間的比例。呼吸情況根據AASM的判定標準進行評估［12］，覺醒狀態和周期性腿動根據美國睡眠障礙協會的判定標準進行評估［13-14］。

1.2.3 血液學檢測包括血常規、血糖、血脂、血生化檢測等，對比治療前后的變化。

1.3 OSAHS診斷標準主要根據病史、體征和PSG監測結果。臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡（ESS評分≥9分）等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5次/h者可診斷OSAHS；對于日間嗜睡不明顯（ESS評分＜9分）者，AHI≥10次/h或AHI≥5/h，存在認知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項或1項以上OSAHS合并癥也可確立診斷。

1.4 納入和排除標準

1.4.1 本研究的納入標準（1）年齡25～55歲；（2）體質指數（BMI）≤28 kg/m2；（3）血象、膽固醇、高密度脂蛋白、甘油三酯、空腹血糖、肌酐、促甲狀腺激素在正常范圍內；（4）肺功能檢查、胸部X線檢查（吸煙者和既往吸煙者）、靜息和應激心電圖和耳鼻喉檢查等無明顯異常。

1.4.2 本研究的排除標準（1）有睡眠剝奪或睡眠-覺醒周期經常改變習慣者或從事相關職業者或其他睡眠障礙者；（2）進行規律體育鍛煉者或不能從事體育鍛煉者；（3）上呼吸道解剖明顯異常者，如解剖阻塞上氣道：扁桃體Ⅲ～Ⅳ級異常、室間隔三級（重度）異常，可以影響CPAP的治療效果；（4）患有臨床失代償性疾病者，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺間質疾病、神經肌肉疾病、心臟衰竭、甲狀腺疾病、風濕性疾病、精神疾病等；（5）服用安眠藥或酗酒者；（6）采用其他方法進行OSAHS治療者；（7）不能進行口腔矯治器者，重度顳下頜關節炎或功能障礙、嚴重牙周病、嚴重牙列缺失者。

1.5 治療方法

1.5.1 CPAP組設定合適的CPAP壓力水平是保證療效的關鍵。理想的壓力水平是指能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時出現的呼吸暫停及打鼾所需的最低壓力水平，并保持整夜睡眠中的SpO2在正常水平（＞90％），能為患者所接受。初試壓力從4～6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）的壓力起始，每隔10 min遞增1 cm H2O，直到消除呼吸暫停和低通氣事件。如經過0.5 h后仍無呼吸事件發生，則每隔10 min將壓力下調1 cm H2O直到事件再現，然后又以每隔10 min遞增1 cm H2O的幅度上調壓力直到呼吸暫停、低通氣事件消除，反復此過程以獲得最佳CPAP壓力，壓力調定持續時間最少在3 h以上。

1.5.2 OA組下頜前移器使下頜保持前伸狀態而增大口咽腔，并間接帶動舌體前移，使舌后氣道擴寬，而且可減少舌對軟腭的向后壓迫，使軟腭后氣道也有所增寬。治療時，醫生幫助患者找到其下頜最適宜的前伸位置，據此制作口腔矯治器。患者睡眠時戴上類似“牙罩”的矯治器，使下頜保持前伸在這一適宜位置上，戴用當夜就可見到療效。

1.5.3 體育鍛煉組指定鍛煉計劃，由經驗豐富的健身教練專業監督指導，每周3次，平均每次1 h，固定時間進行（下午5～6時或6～7時），總時間3個月。

1.6 統計學方法應用SPSS19.0統計軟件，計量資料以±s表示，每組患者治療前后各指標的比較采用配對t檢驗，3組患者之間各指標的比較采用單因素方差分析；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本研究總共評估了226例OSAHS患者，根據納入/排除標準，最終選取75例未曾治療的OSAHS患者入組，每組25例。試驗過程中CPAP組6例、OA組4例和體育鍛煉組2例患者因各種原因退出試驗，最終完成試驗的患者例數為：CPAP組19例，OA組21例，體育鍛煉組23例。男性44例，女性19例，平均年齡（43.5±5.6）歲。3組患者的年齡、體質指數和頸部周長等指標類似，且這些指標在整個試驗過程中變化不大，具有可比性（表1）。試驗過程見圖1。

PSG監測結果顯示：相比治療前，CPAP組和OA組治療3個月后的AHI明顯降低（P＜0.01），睡眠平均SpO2提高（P＜0.05），睡眠潛伏期縮短（P＜0.05），覺醒時間縮短（P＜0.05），微覺醒指數均降低（P＜0.05），各睡眠時限占總的睡眠時間的比值治療前后差異無明顯統計學意義。體育鍛煉組患者鍛煉后與鍛煉前相比，ESS評分降低（P＜0.05），其他指標鍛煉前后的差異無統計學意義（P均＞0.05）（表2）。

表1 3組患者治療前后一般情況比較（±s）Tab 1Baseline and post-treatment characteristics of patients in the three groups（±s）

表1 3組患者治療前后一般情況比較（±s）Tab 1Baseline and post-treatment characteristics of patients in the three groups（±s）

圖1 本試驗的流程設計Fig 1Experiment design of this study

血液學檢查顯示，僅體育鍛煉組患者血液相關指標變化明顯，主要是白細胞降低，膽固醇降低，極低密度脂蛋白降低，甘油三酯降低（P均＜0.05）（表3）。

表2 3組患者治療前后睡眠相關指標的比較（±s）Tab 2Changes of sleep parameters after treatment in the three group（±s）

表2 3組患者治療前后睡眠相關指標的比較（±s）Tab 2Changes of sleep parameters after treatment in the three group（±s）

組別睡眠平均SpO2/％睡眠效率/％睡眠潛伏期/min REM睡眠潛伏期/min覺醒時間/min NREM 1期睡眠占總睡眠時間的比值/％ CPAP組治療前91.2±5.178.1±12.519.3±21.6128.1±74.664.1±72.56.4±6.7治療后96.2±5.689.3±9.49.1±9.6125.6±69.789.3±19.45.9±6.4 t 2.3273.3972.3680.2190.2540.381 P 0.0060.0020.0110.8180.0090.705 OA組治療前91.4±4.679.2±11.523.5±19.4133.6±75.969.2±69.97.7±8.4治療后95.8±5.385.4±8.615.6±16.1131.9±74.255.4±28.68.4±6.2 t 1.9382.1591.3510.1590.6780.412 P 0.0240.0150.0350.8670.0350.634體育鍛煉組治療前91.6±4.478.6±7.818.7±17.6126.7±79.771.6±25.78.4±7.8治療后93.2±4.182.3±6.616.5±14.2121.9±76.863.4±31.48.1±7.4 t 0.9561.3420.6980.3411.0250.654 P 0.0590.0910.4850.3530.5210.687

續表

表3 3組患者治療前后血液相關指標的比較（±s）Tab 3Changes of haematological parameters after treatment in the three group（±s）

表3 3組患者治療前后血液相關指標的比較（±s）Tab 3Changes of haematological parameters after treatment in the three group（±s）

組別紅細胞/ （1012/L）血肌酐/ （μmol/L）CPAP組治療前4.4±1.1135.6±10.345.6±2.67.4±2.3247.7±23.54.9±2.171.2±5.649.3±5.465.6±11.7治療后4.5±0.8136.5±11.044.7±2.87.2±2.4223.6±22.45.3±2.371.3±6.447.9±4.361.6±13.9 t 0.1590.3501.0140.1170.8690.2580.0350.9681.318 P 0.5660.7280.3640.4510.0510.0570.5470.2140.059 OA組治療前4.4±1.2135.8±9.745.1±2.27.7±1.4225.6±31.05.3±2.469.4±8.648.5±4.064.4±8.9治療后4.4±1.1129.8±9.445.6±2.17.6±2.1245.6±21.35.6±2.070.3±6.245.4±4.865.5±9.9 t 0.0251.2010.0250.0720.9620.1250.0961.2010.687 P 0.9120.0890.6980.9430.0680.0960.0540.0690.458體育鍛煉組治療前4.2±1.0136.7±10.343.9±2.87.6±2.4238.1±24.15.4±2.168.4±7.849.7±3.958.4±9.1治療后4.3±0.9135.9±11.244.1±2.75.6±2.7243.2±23.75.5±2.668.1±7.447.8±3.559.4±10.7 t 0.0590.3610.4792.2610.4580.0240.0251.1250.671 P 0.7810.7200.3780.0300.1470.6570.3680.1200.614血紅蛋白/ （g/L）血細胞壓積/％白細胞/ （109/L）血小板/ （109/L）血糖/ （mmol/L）總蛋白/ （g/L）白蛋白/ （g/L）尿酸/ （μmol/L）尿素氮/ （mmol/L）177.6±19.3 176.5±21.0 0.214 0.319 3.4±1.8 3.3±1.0 0.534 0.449 185.8±19.7 189.8±19.4 0.962 0.081 2.9±2.2 3.1±2.3 1.208 0.111 191.7±20.3 185.9±21.2 0.968 0.097 3.4±2.5 3.0±1.9 2.015 0.058膽固醇/ （mmol/L）甘油三酯/ （mmol/L）高密度脂蛋白/（mmol/L）低密度脂蛋白/ （mmol/L）極低密度脂蛋白/（mmol/L）血清鈉/ （mmol/L）血清鉀/ （mmol/L）谷氨酸轉氨酶/（IU/L）天冬氨酸轉氨酶/（IU/L）堿性磷酸酶/ （IU/L）組別CPAP組治療前治療后tP 3.1±1.2 3.0±1.3 0.153 0.687 1.1±0.81.5±0.70.2±0.02.5±0.6139.4±2.83.8±1.824.9±4.127.2±4.3112.3±24.5 1.1±0.91.7±0.50.2±0.02.1±0.5138.3±3.03.9±1.025.3±4.327.3±4.5114.3±30.2 0.0240.2471.0000.6970.3670.3572.3180.9780.687 0.8640.3590.9930.0590.5160.4590.0560.6540.349 OA組治療前治療后tP 3.9±2.1 3.7±2.1 0.245 0.485 1.2±0.71.6±0.70.3±0.12.6±0.5139.4±2.23.9±2.225.3±3.429.3±4.8120.3±29.7 1.3±0.91.6±0.90.3±0.02.6±0.4141.6±2.34.1±2.325.6±4.029.6±4.2123.4±25.4 0.2590.0140.9990.3870.6970.9970.0250.1251.028 0.3540.9540.8570.8840.1470.0830.9120.8520.058體育鍛煉組治療前治療后tP 3.7±2.5 2.1±1.7 2.367 0.014 1.3±0.81.8±0.50.3±0.12.5±0.5140.3±2.53.9±2.525.4±2.128.4±3.4128.4±26.5 0.8±0.61.7±0.60.3±0.01.9±0.6141.2±1.94.0±1.926.5±3.628.5±4.3127.6±22.4 2.2450.0870.9991.3540.1280.1270.0910.0140.785 0.0090.6420.8570.0130.6830.2140.0640.9920.247

3 討論

CPAP是成人OSAHS患者的首選治療方法，它主要適用于中、重度OSAHS患者（AHI＞15次/h）；輕度OSAHS患者但癥狀明顯（如白天嗜睡、認知障礙、抑郁等），或合并或并發心腦血管疾病和糖尿病等；經過其他治療（如懸雍垂腭咽成型術、口腔矯正器等）后仍存在阻塞性睡眠呼吸暫停；OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病者；OSAHS患者的圍手術期治療。CPAP治療OSAHS的主要原理是氣道內正壓使上氣道撐開，并且由于呼氣時氣道內正壓使肺殘氣量增高，也有助于維持上氣道的通暢。而要達到治療的目的，必須在上氣道維持足夠的壓力設定合適的CPAP壓力水平是保證療效的關鍵。理想的壓力水平是指能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時出現的呼吸暫停及打鼾所需的最低壓力水平，保持整夜睡眠中的SpO2在正常水平（＞90％），且能為患者所接受。CPAP治療也存在缺點，主要是依從性差。國內外報道CPAP的長期依從性僅為46％～84％［15-17］，部分患者雖經教育及勸導仍拒絕CPAP治療，患者依從性差是CPAP治療失敗的主要原因。本研究初試CPAP組的25例患者有6例被剔除，其中4例因職業問題不能使用CPAP治療，另外2例則因不能堅持CPAP治療而中途退出。

OA也是治療OSAHS的常用方法，它主要適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術或手術效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補充治療。口腔矯治器的禁忌證主要是重度顳下頜關節炎或功能障礙、嚴重牙周病、嚴重牙列缺失等。本研究初試OA組的25例患者有4例被剔除，均為顳下頜關節或牙齒問題，不能置放下頜前移器。

本研究發現，CPAP組和OA組治療后，患者各睡眠指標大都有好轉，表明CPAP和OA均是治療OSAHS的有效方法。CPAP組患者睡眠指標改善更明顯，并且只有CPAP組患者的AHI恢復正常，表明CPAP較OA更有優勢，國內外許多類似研究也證實了這一觀點［18-20］。本研究中，CPAP組和OA組患者的主觀睡眠指標ESS評分無明顯變化，這與其他報道不同［21-23］，可能是因為本研究納入的樣本量較少之緣故。另外，其他一些睡眠相關指標治療前后差異無統計學意義也可能與樣本量較小有關系，因此對本研究的結果需要進一步深入研究。

體育鍛煉組患者規律鍛煉3個月后，睡眠相關指標僅ESS評分降低，其他PSG監測指標無明顯變化，說明單獨體育鍛煉僅能改善OSAHS患者的主觀白日嗜睡癥狀。另外研究發現，體育鍛煉可以引起血液相關指標的明顯變化，這也可能是體育鍛煉導致ESS評分降低的原因。但限于樣本量較少，此結論更應該只是作為進一步深入研究的切入點。

總之，持續氣道正壓通氣和口腔矯治器均可以降低呼吸暫停低通氣指數等睡眠指標；體育鍛煉僅能改善OSAHS患者的白日嗜睡癥狀和一些血液學指標，單獨療效不明顯。

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（2015-01-24收稿）

Comparison of the effects of continuous positive airway pressure，oral appliance and exercise training on obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

REN Qing-wei
（Department of Respiratory Medicine，Victory Hospital of Victory Oil Field，Dongying 257055，China）

Objective：To compare the effects of continuous positive airway pressure（CPAP），oral appliance（OA）and exercise training for the treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）.Methods：Sixty-three patients with OSAHS and body mass indices less than 28 kg/m2were randomly divided into 3 groups：CPAP（n=19），OA（n=21）and exercise training（n=23）.Polysomnography（PSG），blood samples and Epworth sleepiness scale（ESS）were obtained before and after 3 months of physical exercise or treatment with CPAP or OA.Results：After treatment with CPAP or an OA，the patients were presented with reductions in the apnea-hypopnea index（AHI），sleep latency，awakening time and arousal index，and increase in the average sleep SpO2.No changes in the sleep parameters were observed in the physical exercise group.However，this group was presented with reductions in the following parameters:white blood cell，cholesterol，verylow-density lipoprotein and triglycerides.Three months of exercise and training was found to have a positive efficacy on subjective daytime sleepiness of ESS.Conclusion：CPAP and OA can reduce some sleepy indicators，such as apnea hypopnea index.Physical exercise and training，if achieved，could improve somnolence and blood indicators of the patients，but physical training alone is not sufficiently effective.

obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；continuous positive airway pressure；oral appliance；exercise training

R56

A

1006-8147（2015）05-0412-06

任慶偉（1977-），男，主治醫師，學士，研究方向：呼吸內科；E-mail：Rqw19810929@163.com。