18F-FDG PET/CT顯像在食管癌分期時發現同時性重復癌的價值

周雯，朱湘，王健，徐文貴

（1.天津醫科大學藥學院，天津市臨床藥物關鍵技術重點實驗室，天津 300070；2.天津醫科大學腫瘤醫院分子影像及核醫學診療科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060）

18F-FDG PET/CT顯像在食管癌分期時發現同時性重復癌的價值

周雯1，朱湘2，王健2，徐文貴2

（1.天津醫科大學藥學院，天津市臨床藥物關鍵技術重點實驗室，天津 300070；2.天津醫科大學腫瘤醫院分子影像及核醫學診療科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060）

目的：探討18F-FDG PET/CT顯像在食管癌分期時發現同時性重復癌的價值。方法：回顧性研究171例病理證實的食管癌患者應用18F-FDG PET/CT顯像進行分期的影像資料，位于食管癌常見轉移部位以外的18F-FDG代謝增高灶，或代謝方式和程度與原發灶明顯不一致者，首先考慮同時性重復癌，并根據病灶部位經手術、內鏡或穿刺活檢等獲得病理學結果。結果：171例病理證實的食管癌患者中，病理診斷重復癌35例，其中18F-FDG PET/CT和病理共同診斷陽性的重復癌33例，部位依次為下咽癌14例、肺癌8例、胃癌6例、舌癌2例、乙狀結腸癌1例、口咽癌1例，還有1例同時發現乙狀結腸癌及胃癌。18F-FDG PET/CT診斷重復癌的靈敏度為94.3％，特異性為94.2％，準確性為94.2％。結論：應用18F-FDG PET/CT顯像進行食管癌分期時可以有效發現同時性重復癌，顯像陽性患者術前必須進一步明確病變的性質，將會直接影響治療計劃和預后。

食管癌；PET/CT；重復癌；分期

食管癌的5年平均生存率比較低，其分期對預后預測具有重要價值，I期患者的5年生存率＞60％，而IV期患者的5年生存率＜20％。盡管早期食管癌是可以治愈的，但同時發生的重復癌可能會影響治療的決策。先前的研究顯示食管癌患者發生同時性重復癌并不常見，約為4.3％～11.6％［1］。18F-FDG PET/CT顯像已廣泛用于食管癌的分期和療效評價，其在檢測食管癌患者遠處轉移方面較常規影像學具有明顯優勢，直接影響治療方案的選擇，同時增加了同時性重復癌的檢出，目前相關報道尚不多［2-5］。本研究旨在探討應用18F-FDG PET/CT顯像對食管癌術前分期時發現意外同時性重復癌的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析天津醫科大學腫瘤醫院PET/CT中心2005年4月-2012年12月期間171例病理證實的食管癌患者的18F-FDGPET/CT的影像資料，其中男158例，女13例，年齡36～85歲［（65.38±9.77）歲］。所有患者均未進行食管癌相關的治療，并于檢查前簽訂18F-FDG PET/CT檢查知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 顯像劑及顯像儀器18F-FDG采用美國GE MINItrace回旋加速器自行生產，放化純度＞95％。全身顯像采用美國GE Discovery ST PET/CT儀。

1.2.2 檢查方法患者于檢查前空腹4～6 h，控制其血糖水平＜8 mmol/L，安靜休息15 min后，于手臂靜脈注射18F-FDG，劑量為0.1～0.13 mCi/kg（3.7～4.81 MBq/kg）。期間每15 min口服1.5％造影劑（泛影葡胺）約500 mL，注藥后1 h排空膀胱后上機掃描前再次口服500～800 mL對比劑，保持胃壁擴張上機掃描。靜臥45～60 min排尿后行全身PET/CT掃描。自顱頂至股骨上端首先行螺旋CT掃描，采集條件：電壓120 kV、電流160～200 mA、螺距0.75、球管單圈旋轉時間0.8 s；再行3D方式PET全身斷層顯像，每個床位采集3 min，共6～7個床位。橫斷面圖像用與發射顯像同層的CT橫斷圖像進行衰減校正，PET圖像重建采用迭代重建的有序子集最大期望值法進行，30個子集，2次迭代。重建圖像在XELERIS工作站上與CT圖像進行融合，分別得到冠狀、矢狀、橫斷面CT、PET及PET/CT融合圖像。

1.3 圖像分析兩名PET/CT醫生獨立讀片分析形成報告，意見不一致時，協商討論確定結果達到統一。顯像上位于食管癌常見轉移部位以外的18FFDG代謝增高灶，或代謝的形態和程度與原發食管癌明顯不一致者，首先考慮同時性重復癌，并根據病灶部位經手術、內鏡或穿刺活檢等方法獲得病理學結果。根據文獻［6］報道的重復癌的診斷依據，（1）每一種腫瘤都是惡性的；（2）各種腫瘤發生于不同部位，彼此獨立存在；（3）每種腫瘤都有其形態結構特征，各自的轉移途徑；（4）除外復發和轉移，病理診斷為轉移灶的病例未納入重復癌計數。

1.4 隨訪可疑同時性重復癌于18F-FDG PET/CT顯像后一月內進一步獲得病理學診斷。

2 結果

2.1171 例病理證實的食管癌患者臨床特征如下

按部位分，發生于食管上段者49例（49/171，28.7％），中段者85例（85/171，49.7％），下段者37例（37/ 171，21.6％）；按TNM臨床分期分，Ⅰ期46例（46/ 171，26.9％），Ⅱ期59例（59/171，34.5％），Ⅲ期41例（41/171，24.0％），Ⅳ期25例（25/171，14.6％）；按病理組織類型分，鱗癌162例（162/171，94.7％），腺癌9例（9/171，5.3％）；其中伴發重復癌并經病理學確診的重復癌33例（33/171，19.3％），發生的部位依次為下咽癌14例、胃癌6例、舌癌2例（圖1）、肺癌8例（圖2）、乙狀結腸癌1例、口咽癌1例，還有1例同時發現乙狀結腸癌及胃癌。4例假陽性，其中2例甲狀腺高代謝結節，病理證實為甲狀腺腺瘤；2例乙狀結腸高代謝結節，腸鏡病理證實1例為息肉，1例為管狀腺瘤（癌前病變）。

圖1 食管癌合并舌癌18F-FDG PET/CT顯像圖Fig 118F-FDG PET/CT imaging of esophageal cancer combined with tongue cancer

圖2 食管癌合并左肺癌18F-FDG PET/CT顯像圖Fig 218F-FDG PET/CT imaging of esophageal cancer combined with left lung cancer

2.2 隨訪結果171例食管癌患者，36人因死亡等原因失訪；68人18F-FDG PET/CT可疑重復癌患者37人進一步獲得病理學結果，31人未行病理學檢查；余67人經臨床和常規影像學隨訪，2人增強CT分別診斷為肝癌、腎癌并進一步經手術病理證實（表1）。本研究PET/CT診斷重復癌的靈敏度為94.3％，特異性為94.2％，準確性為94.2％。

表1 18F-FDG PET/CT診斷重復癌的病理對照結果（n）Tab 1Pathology results of repeat cancer diagnosed by18F-FDG PET/CT

3 討論

隨著影像學技術的不斷改進和提高，18F-FDG PET/CT顯像在許多腫瘤的評價和療效判定方面應用越來越多，在檢測食管癌患者遠處轉移方面較常規影像學具有明顯的優勢，直接影響治療方案，因此食管癌術前評價發現同時性重復癌的機會也越來越多。新西蘭、英國、愛爾蘭等國家的學者都針對18F-FDG PET/CT顯像發現食管癌的同時性重復癌方面進行了報道［2-4］，但西方國家的食管癌病理上主要為腺癌，重復癌多發生于結腸，而在我國等亞洲國家，鱗癌是食管癌的主要病理類型，重復癌的分布有所不同。轉移灶與重復癌單純從影像上難以完全鑒別，本研究依據出現在食管癌常見轉移部位以外的高代謝病灶，或其代謝方式和程度與原發病灶明顯不一致，初步疑診為同時性重復癌，最后依據病理學診斷［5-6］。

本研究結果顯示食管鱗癌患者最常見的同時性重復癌為頭頸部惡性腫瘤，其次為胃癌、肺癌等，與先前日本和香港的研究相一致［1、7-8］。頭頸部腫瘤、肺癌和食管癌的黏膜上皮暴露于同樣的致癌因素中，導致這些部位容易發生多源癌。眾所周知，吸煙、飲酒是食管癌的危險因素［9］，且酒精的作用大于吸煙［10］，而酒精同時也是頭頸部腫瘤、食管癌、胃癌和結腸癌的公認的重要危險因素［11］。飲酒人群患癌危險增高可能與酒精的氧化、甲醛化的代謝過程有關，其中乙醛脫氫酶是這一過程的關鍵酶，決定了酒精的代謝速度，而且這種酶的活性高低與遺傳密切相關。這一觀察結果可以解釋食管癌和頭頸部腫瘤、胃腸道腫瘤之間的密切聯系。

盡管18F-FDG PET/CT顯像有助于明確可治愈的同時性重復癌，但其與轉移癌在影像上難以完全鑒別，依據病灶的部位（食管癌常見轉移部位以外）、濃聚的形態和程度，可以進行初步的篩查，最后結果仍舊依賴于病理學檢查。同時18F-FDG并非腫瘤特異性顯像劑，它的攝取并非總能提示惡性病灶，例如胃食管交界區經常有生理性18F-FDG攝取，而且假陽性也可能是頭頸部的淋巴組織增生。最常見的假陽性部位為結腸和甲狀腺。結腸的生理性18F-FDG攝取并不少見，可能與其持續蠕動、淋巴組織豐富、結腸壁的白細胞較多有關［12］，且結腸的良性疾病和癌前病變、結腸腺瘤和結腸癌之間的SUVmax并無顯著差異。甲狀腺的18F-FDG攝取約占1.2％～4％，其中惡性病變占14％～47％［13］。但18FFDG PET/CT顯像陽性患者在食管癌術前仍必須進一步明確意外高代謝病變的性質，如超聲、細針穿刺活檢，因為同時性重復癌也可能誤診為轉移。重復癌的明確診斷將會直接影響治療計劃和預后，尤其無癥狀的癌前病變的明確更為重要，雖然不會改變治療計劃和預后，但更具有實際價值，尤其是對于可治愈的食管癌［14］。

本研究亦存在一定的局限性，一些重復癌可能在代謝方式和程度上與食管癌接近，也可以位于常見的轉移腫瘤部位，而且本研究所納入患者未能全部進行腹部增強CT和MRI檢查，可能低估了肝癌、腎癌、前列腺癌導致18F-FDG PET/CT假陰性的情況，從而會導致低估食管癌發生同時性重復癌的比例；另外病例數尚較少，且為回顧性研究。綜上，應用18F-FDG PET/CT顯像進行食管癌分期時可以有效發現同時性重復癌，可以影響進一步治療方案的選擇和患者的預后。

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（2015-06-01收稿）

Value of18F-FDG PET/CT in detecting synchronous primary neoplasms for initial stage of esophageal cancer

ZHOU Wen1，ZHU Xiang2，WANG Jian2，XU Wen-gui2
（1.School of Pharmacy，Tianjin Medical University，Tianjin Key Laboratory on Technologies Enabling Development of Clinical Therapeutics and Diagnostics（Theranostics），Tianjin 300070，China；2.Department of Molecular Imaging and Nuclear Medicine，Cancer Institute and Hospital，Tianjin Medical University，National Clinical Research Center for Cancer，Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China）

Objective：To determine the additional clinical value of18F-FDG PET/CT in detecting synchronous neoplasms in initial stage of esophageal cancer.Methods：171 patients with biopsy-proven malignancy of the esophagus underwent18F-FDG PET for initial stage. Synchronous malignancies were defined by abnormal18F-FDG uptake on18FDG-PET which was unlikely due to distant metastases from the primary esophageal lesion depending on intensity and pattern，and confirmed by pathology.Results:Thirty-five synchronous primary neoplasms were identified in 171 patients and 33 neoplasms were PET/CT-positive.Among them.14 neoplasms were discovered in the laryngeal pharynx，8 in the lung，6 in the stomach，2 in the tongue，1 in the sigmoid colon，1 in the oral pharynx and 1 in both stomach and sigmoid colon.The sensitivity，specificity and accuracy of18F-FDG PET/CT were 94.3％，94.2％and 94.2％，respectively.Conclusion：18FFDG PET can detect unexpected synchronous primary neoplasms in patients with esophageal cancer.Sites of pathologic18F-FDG uptake should be confirmed by additional investigations before treatment，because synchronous neoplasms may cause metastases and influence the therapeutic plan.

esophageal cancer；PET/CT；synchronous neoplasms；staging

R735.1+R730.4

A

1006-8147（2015）05-0404-04

周雯（1981-），女，博士，研究方向：藥學及核醫學；通信作者：徐文貴，E-mail:wwbzzl@sina.com。