微導管超選技術治療原發性肝癌的臨床應用

趙建華 李小松 程 微

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，在我國，該病的主要類型是肝細胞肝癌，占原發性肝癌的90%以上［1-2］。目前，手術切除是治療原發性肝癌的首選方法，但由于其發現比較晚，惡性程度極高，且具有易復發、易轉移、預后差等特點，手術切除的機會很少，術后復發率也相對較高，效果欠佳［3］，而外周靜脈化療效果差，因此，迫切需要尋找1種既有效又安全的治療方法。經導管肝動脈化療栓塞術(TACE)包括超選擇性化療栓塞和選擇性化療栓塞2種方法。由于超選擇性化療栓塞即肝段或亞段的栓塞提高了療效，同時減輕了不良反應［4］，故目前越來越傾向于使用微導管進行超選擇性插管化療栓塞。本研究通過比較微導管超選栓塞與普通栓塞治療原發性肝癌的療效及不良反應，探討微導管超選技術治療原發性肝癌的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月－2014年8月在我科行介入栓塞治療的100例肝癌患者，全部病例均經臨床、影像學(超聲、CT、磁共振成像)、甲胎蛋白(AFP)等檢查診斷原發性肝癌，檢查發現AFP異常、肝功能正常。隨機分為普通栓塞組和超選栓塞組，普通栓塞組50例，常規采用5F RH導管或5F YASINO導管行栓塞治療，男性33例，女性17例，年齡32～75歲，平均年齡(51.3±6.9)歲;超選栓塞組50例，采用SP3F同軸微導管行超選擇性肝段、肝亞段或腫瘤供血動脈栓塞治療，男性32例，女性18例，年齡34～71歲，平均年齡(53.5±7.7)歲，兩組病例選擇差異無顯著性，具有可比性。

1.2 方法

所有病例均在荷蘭菲利浦數字減影血管造影機上進行，應用Seldinger穿刺技術，穿刺成功后，經導絲引入導管，透視監視下，采用5F RH導管或5F YASINO導管作腹腔動脈及腸系膜上動脈插管，常規作DSA，分析造影表現，了解腫瘤供血特點，完全覓到腫瘤所有供血來源。根據腫瘤大小、腫瘤血管多少及患者全身情況，先行經導管灌注化療(5-Fu1.0、順鉑 60 mg、THP40 mg)，后普通栓塞組采用導管尖端置于肝固有動脈行栓塞;超選栓塞組采用SP 3F同軸微導管行超選擇性肝段、肝亞段或腫瘤供血動脈插管栓塞(選用超液化碘油10～20 mL與THP10 mg混懸乳化在熒光屏監視下緩慢注入行栓塞治療)。2組治療后觀察療效及不良反應。

1.3 療效

將腫瘤病灶縮小療效分為完全緩解、部分緩解、無效、進展4類:完全緩解(CR):治療后復查CT顯示腫瘤體積縮小＞50%，臨床癥狀幾乎完全緩解，AFP下降明顯，幾乎到正常水平;部分緩解(PR):治療后復查CT顯示腫瘤體積縮小＞50%，臨床癥狀緩解明顯，AFP下降，但未到正常水平;無效(NC):治療后復查CT顯示腫瘤體積無變化，AFP無變化;進展(PD):治療后復查CT顯示腫瘤體積增大，AFP升高［5］。總有效率=完全緩解+部分緩解。評估術后4周CT顯示腫瘤病灶變化、血清AFP的變化以及術后轉氨酶及膽紅素變化情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS 15.0軟件進行分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以s表示，組間比較用t檢驗;以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 治療后2組腫瘤體積縮小總有效率對比

超選栓塞組50例，完全緩解18例，部分緩解22例，無效7例，進展3例;普通栓塞組50例，完全緩解15例，部分緩解21例，無效9例，進展5例;超選導管組總有效率較普通導管組高，但差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組術后4周病灶縮小總有效率比較(例，%)

2.2 術后AFP水平觀察

術后4周AFP水平變化見表2。2組病例術前AFP水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后2組AFP水平均降低，與術前水平比較差異有統計學意義(P＜0.05)。術后2組AFP水平均降低，但超選栓塞組AFP水平降低更明顯，與普通栓塞組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。

表2 兩組術后4周AFP水平變化［(s)，ng/mL］

表2 兩組術后4周AFP水平變化［(s)，ng/mL］

組別 術前 術后 P值327.16 ±84.62 10.81 ±3.23 ＜0.05普通栓塞組 364.32±89.53 36.72±7.34 ＜0.05 P值超選栓塞組＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組肝細胞損傷指標的比較

兩組治療前丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬酸氨基轉移酶(AST)比較差異均無統計學意義;與治療前相比，兩組患者治療后的肝功能指標均有升高。治療后超選栓塞組ALT、AST指標上升幅度低于普通栓塞組(P＜0.05)，表明超選栓塞組在肝細胞損傷方面損傷更輕;超選栓塞組和普通栓塞組在治療前后指標差異有統計學意義，見表3。

表3 兩組治療前后ALT、AST指標的比較［(s)，U/L］

表3 兩組治療前后ALT、AST指標的比較［(s)，U/L］

注:與治療前比較，* 為P＜0.05;與普通栓塞組治療后比較，#為P＜0.05。

ALT AST組別 治療前 治療后超選栓塞組 23.93 ±5.02 66.78 ±8.23*# 38.12 ±4.71 78.76 ±8.90*#治療前 治療后普通栓塞組 25.02 ±4.77 102.62 ±9.33* 39.69 ±3.42 116.01 ±7.86*

2.4 兩組肝臟分泌和排泄功能指標的比較

治療前兩組患者血清總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DB)指標比較差異無統計學意義，具有可比性。兩組患者治療后的 TB、DB指標均有升高;但超選栓塞組TB、DB指標上升幅度低于普通栓塞組，超選栓塞組治療前、后的 TB、DB比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而普通栓塞組治療前、后的 TB、DB比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療后2組TB、DB比較差異有統計學意義(P＜0.05)，表明超選栓塞組在肝臟分泌和排泄功能方面影響更輕，見表4。

表4 兩組治療前后TB、DB指標的比較［(s)，μmmol/L］

表4 兩組治療前后TB、DB指標的比較［(s)，μmmol/L］

注:與治療前比較，*為P＜0.05;與普通栓塞組治療后比較，#為P＜0.05。

TB DB組別 治療前 治療后超選栓塞組 10.73 ±7.58 13.59 ±4.85# 4.37 ±1.87 6.86 ±2.65治療前 治療后#普通栓塞組 12.05 ±5.15 29.13 ±3.01* 5.16 ±2.65 12.91 ±4.32*

3 討論

介入放射治療肝癌已有三十多年的歷史，自20世紀80年代以來，各種新技術層出不窮，如TACE、液氮治療、激光、微波治療等，在上述各種非手術治療中，以TACE最為成功和被接受。TACE是手術不能切除的中晚期原發性肝癌的首選方法，對于手術可切除的小肝癌也是首選方法［6］。但在實際工作中，我們發現腫瘤的供血動脈由于腫瘤的占位效應的推壓，常常迂曲擴張或偏離正常解剖位置，僅使用常規5F導管和泥鰍導絲，相當部分達不到超選擇腫瘤供血動脈(多為肝段動脈)插管的目的。對部分乏血供、位于肝臟周邊的臨床小癌型可能由于顯影較淡而漏診。且當血管內徑接近導管外徑時，導管的進入也會對血管內膜產生機械性損傷，在此情況下，碘油化療乳劑會較多誤入正常肝組織，不可避免地會對正常的肝實質帶來損害，加重肝功能損傷，促進肝硬化，術后患者的副反應亦較大。若使用常規導管強行超選擇性插管，還可導致動脈痙攣或血管內膜剝離而影響進一步操作。經導管動脈化療栓塞術是目前治療中晚期原發性肝癌的有效方法，但在治療過程中將不可避免地損害正常肝組織［7］，且HCC患者中80% ～85%有慢性肝病、肝硬化等病史，肝儲備功能受到輕重不等的損害，對外界刺激的代償能力較差［8］。所以在進行TACE術時就需要超選擇進入腫瘤供血動脈。微導管外徑細小，質地柔軟，不會對血管壁產生張力而適應其走行，一般超選擇較容易。對部分乏血供或位于肝臟周邊的臨床小癌型，若使用微導管超選擇性插管，一旦將導管超選至其供血血管時，乏血供的腫瘤有可能在超選擇造影時成為富血性腫瘤，注入碘油也能使病灶較好地充盈。使用微導管超選擇插管可達肝段及亞段以下水平，導管選至腫瘤供血血管并注入化療藥物碘油乳劑，這樣就明顯提高了瘤灶局部的藥物濃度，使交通支開放、雙重栓塞成為可能。由于超選擇性插管避開了正常肝組織供血動脈，一定程度上就保護了正常肝組織，減少了肝功能損傷。本組50例采用了微導管超選擇插管，術后隨訪療效好，AFP下降較普通栓塞組更為明顯，療效較普通栓塞組提高。術后肝功能損害輕微，反應較普通栓塞組降低，故微導管栓塞組總體療效優于普通栓塞組。在臨床上值得推廣應用。

［1］張 芳，于長路，陳 東，等.原發性肝癌TACE術后MRI和DSA隨訪對比分析〔J〕.武警醫學院學報，2010，16(12):20-22.

［2］彭磷基，陸大祥.肝癌治療學的研究進展〔J〕.中國老年學雜志，2009，29(5):628-630.

［3］林 貴，王建華，顧正明.肝動脈化療栓塞治療中晚期肝癌的療效和影響因素〔J〕.中華放射學雜志，1992，26(5):311-315.

［4］Baek JH，Chung JW，Jae HJ，et al.A new technique for superselective catheterization of arteries:preshaping of a microguidewire into a shepherd's hook form〔J〕.Korean J Radiol，2007，8(3):225-230.

［5］史 沛，茹鳳娟，趙 毅，等.原發性肝癌介入治療的療效觀察〔J〕.中國實用醫藥，2013，17(8):91-92.

［6］吳漢平，馮敢生.肝癌介入治療的現狀與展望〔J〕.臨床放射學雜志，2005，24(3):273-276.

［7］章有文，孫鏈子，郭義豪.介入治療的并發癥分析〔J〕.中國臨床醫學影像雜志，1997，8(4):229-230.

［8］Khan Kn，Nakata K，Kusumoto Y，et al.Evaluation of nontumorous tissue damage by transcatheter arterial emoblization for hepatocellular carcinoma〔J〕.Cancer Res，1991，51(1):56-67.