2種綜合療法在分化型甲狀腺癌中的應用價值

李 娟

甲狀腺癌是常見的內分泌系統惡性腫瘤［1-2］，以分化型最為常見，女性發病率高于男性，有資料顯示發展中國家甲狀腺癌的發病率遠高于歐美發達國家［3］。甲狀腺的綜合治療方法包括手術切除，I131放射治療，內分泌治療，化學治療，分子靶向藥物治療等［4-7］。分化型甲狀腺癌(differentiated cacinoma，DTC)惡性程度較低，進展緩慢，10年生存率高，預后良好。目前臨床較為常用的DTC綜合治療方案為手術切除+I131放射治療+TSH抑制劑治療，但是對于部分DTC患者，I131的治療尚存在較大爭議，而且長期超生理劑量服用TSH抑制會產生亞臨床甲亢癥狀，造成患者心率失常、骨質疏松、血脂血糖代謝異常等并發癥。本文旨在研究手術切除+I131放射治療+TSH抑制劑治療與手術切除+TSH抑制劑治療對DTC的效果，以指導臨床合理選擇DTC治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院1996年1月至2005年12月住院治療并且隨訪記錄完善的分化型甲狀腺癌患者156例，女性106例，男性50例，年齡19～76歲，平均(48.0±16.1)歲。所有患者均由組織病理學確診，腫瘤分期根據美國腫瘤研究聯合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)和國際抗癌協會(International Union of Counter Cancer，IUCC)2002 年制定的《AJCC腫瘤分期手冊》(第6版)進行分期，其中Ⅰ期74例，Ⅱ期48例，Ⅲ期20例，Ⅳ期14例。

1.2 研究方法

根據綜合治療方法將患者分為A組94例(Ⅰ期44例，Ⅱ期28例，Ⅲ期12例，Ⅳ期10例):手術切除+I131放射治療+TSH抑制治療，B組62例(Ⅰ期30例，Ⅱ期20例，Ⅲ期8例，Ⅳ期4例):手術切除+TSH抑制治療。TSH抑制治療采用L-T4，用量根據患者個體情況給予調整。比較2組患者10年及各分期的生存時間及復發時間。記錄2組患者術后心血管事件、血糖血脂代謝、骨質疏松等并發癥的出現情況，比較2組間的差異。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0對數據進行統計分析，采用Kaplan-Meier法描述患者的生存曲線，采用Log-rank比較中位生存時間在各組的差異性，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，所有統計假設檢驗為雙邊檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者的生存率與復發率比較

所有患者隨訪10年。10年生存率A組為94.7%(89/94)，B組為87.1%(54/62);10年復發率A組為7.5%(7/94)，B 組為22.6%(14/62)。A 組患者的10年生存率及復發率與B組患者的差異均有統計學意義(χ2=6.983、11.913，P 均 ＜0.05)。從各分期層面分析，A組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的10年生存率與B組無顯著差異，P ＞0.05;Ⅳ期差異顯著，P ＜0.05。A 組患者的10年復發率與B組在Ⅰ、Ⅱ期無顯著差異，P＞0.05;Ⅲ、Ⅳ期差異顯著，P ＜0.05。見表1。

表1 各組患者的生存率和復發率比較(例，%)

2.2 2組患者治療后并發癥發生情況比較

2組患者采用TSH抑制劑的量有統計學差異，P＜0.05，A組的用量小于B組。A組患者采用TSH治療后心律失常，骨質疏松，血脂血糖代謝異常的發生率低于B組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 2組患者TSH抑制劑的用量及治療后并發癥的比較分析

3 討論

甲狀腺癌是頭頸部常見腫瘤，占頭頸部腫瘤的5%左右，其中90%為DTC，包括乳頭狀癌，濾泡癌和混合癌［8］。DTC分化程度高，進展緩慢，近似良性病程，預后良好，10年生存率可達90%以上。隨著診斷技術的不斷提高，DTC的早期診斷率不斷提高，轉移和復發的檢出率也大大提高［9］。目前甲狀腺癌的治療方法有手術治療，I131放射治療，內分泌治療，化學治療，靶向治療等。對于DTC，以手術切除為主，但在手術切除方式上存在一定爭議。有學者主張采用甲狀腺全切除或近全切除，理由為盡可能的清除病灶，減少復發和轉移;另外，只有徹底切除甲狀腺，血清甲狀腺球蛋白才能作為長期監測甲狀腺癌有無復發和轉移的指標，而且可以避免再次手術并發癥的出現［10-11］。但是還有不少學者不主張甲狀腺全切除，他們認為此病進程緩慢，再次手術對生存率也無影響，而且與兩種手術方式的遠期生存率與復發率無顯著差異，而全切術并發癥的發生率要高于部分切除［12］。I131用于DTC的低?；颊咝g后治療一直存在較大爭議。I131治療也有其局限性，對于DTC高?；颊撸琁131的治療作用有限，因為遠處轉移灶的癌細胞多處于失分化狀態，攝取碘和滯留碘的能力較差。甲狀腺激素治療甲狀腺癌一方面可以補充甲狀腺素，預防術后出現的甲狀腺功能低下;另一方面可以通過負反饋調節機制抑制TSH水平。血清TSH升高可促使DTC轉移灶攝取碘的能力增強，有利于I131對轉移病灶的治療;但是血清TSH升高會刺激甲狀腺腫瘤細胞的生長，導致甲狀腺癌的復發，而且還可引起癌細胞向惡性程度高的方向變化，所以術后給予TSH抑制治療可以減少TSH對腫瘤細胞的刺激，減少腫瘤的復發與轉移。長期超生理劑量使用TSH抑制劑可能會出現亞臨床甲亢癥狀如心悸，神經興奮，失眠等癥狀，嚴重者可發生心房顫動，心力衰竭等并發癥，對于絕經后的婦女和老人，易導致骨質疏松。

本文回顧性分析了我院10年來住院治療的DTC患者，隨訪結果顯示，手術切除+I131放射治療+TSH抑制治療組患者的10年生存率94.7%高于手術切除+TSH抑制治療組87.1%，而且手術切除+I131放射治療+TSH抑制治療組患者的10年復發率7.5%低于手術切除+TSH抑制治療組22.6%，說明手術切除后常規I131放射治療可以提高患者遠期的生存率，降低術后的復發率。但是也有一些學者提出，鑒于DTC良好的預后，10年的生存率已不足以反映DTC的療效，并建議使用20年生存率來衡量。我們對DTC患者分期分析，結果顯示，在生存率方面，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的DTC患者2組治療方法的生存率無顯著差異，Ⅳ期患者2組的差異有統計學意義;在復發率方面，Ⅰ、Ⅱ期DTC患者治療后的復發率無統計學意義，而Ⅲ、Ⅳ期患者的復發率有顯著差異。這可能是因為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的DTC腫瘤細胞大多數局限在甲狀腺內或伴有微小甲狀腺浸潤，利于病灶的全部切除，而且I131對于微小病灶的療效較好，而Ⅳ期的DTC患者已發生遠處轉移。Ⅰ、Ⅱ期DTC患者的腫瘤完全局限在甲狀腺內，且直徑＜4 cm，基本上可手術全部切除，故術后復發率低，而Ⅲ、Ⅳ期患者的腫瘤細胞已出現甲狀腺旁組織與遠處轉移，手術不能清除全部腫瘤細胞，僅以TSH抑制治療只能抑制腫瘤生長，而不能清除已存在的腫瘤細胞，故復發率要高于Ⅰ、Ⅱ期患者。對DTC患者治療后的并發癥分析，我們發現長期使用TSH抑制劑治療在2組中都出現了亞臨床甲亢的癥狀，但手術切除+I131放射治療+TSH抑制治療組發生率低于手術切除+TSH抑制治療組，可能與手術切除+I131放射治療+TSH抑制治療組使用劑量低于手術切除+TSH抑制治療組有關。對于輕微癥狀，可以適當調整TSH抑制劑的治療，對于癥狀嚴重者，必須立即停止藥物2周以上，然后從小劑量開始重新服用。對于易出現骨質疏松的人群，可以給予維生素D加口服鈣片進行預防性治療。

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