老年舌癌頸部淋巴結清掃術的臨床療效觀察

翁海勇 鄭根建 何 龍 云 蔓 王瓊超 李鵬程 唐乃高 肖 旭

臨床上，舌癌是1種常見口腔癌，由于患者早期癥狀并不顯著，進而極易被忽略。一旦確診，大多已為中晚期，增加治療困難，且給患者帶來極大痛苦。舌癌患者頸淋巴結轉移率較高，因此，大約有30%確診患者存在轉移。然舌癌患者臨床預后主要取決于原發癌大小及頸部是否存在淋巴結轉移。所以對患者實施頸淋巴清掃術治療顯得十分關鍵，本次研究為比較與分析骨上頸淋巴清掃術與肩胛舌骨上頸淋巴清掃術治療老年舌癌患者臨床療效，為舌癌治療方案選擇提供重要方向，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

74例老年舌癌患者為本院2012年7月－2013年10月期間收治，經組織病理確診為舌鱗狀細胞癌。術前所有患者均未進行放化療治療，排除手術禁忌證和凝血功能障礙及嚴重心腦血管、肝腎功能障礙、精神疾病、妊娠或哺乳期婦女、合并其他惡性腫瘤等。按照手術方式不同分為對照組與觀察組，各37例。觀察組男性21例，女性16例;年齡31～75歲，平均為(52.5±1.0)歲;臨床分期:T1CN0期21例、T2CN0期16例。對照組男性23例，女性14例;年齡30～72歲，平均為(53.0 ±1.0)歲;臨床分期:T1CN0期 23 例、T2CN0期14例。比較2組患者臨床分期和性別等資料，P＞0.05具有可比性。

1.2 方法

對照組采用舌骨上頸淋巴清掃術治療;選取頜下行弧形切口，并于患者下頜骨下緣處1.5～2.0 cm制作切口，從頦部正中下方起，止于下頜角下、胸鎖乳突肌前緣，長約6～8 cm［1］。切開患者皮膚和皮下組織及頸闊肌;從頸闊肌深面的淺面鈍性向上分離，一直到下頜骨下緣。在嚼肌附近前緣和下頜骨下緣處找出并游離頜外動脈及面前靜脈，并結扎牢靠，剪斷。其淺面有面神經下頜緣支橫過，需松解后向上推移，并給予保護。沿下頜骨下緣下2 cm平面將頸深筋膜淺層切開，然后解剖頜下區和頦下區周圍組織，將術側二腹肌前后腹牽引開［2］，再由下頜骨內側解剖出頜下腺、頜下淋巴結組織并向前翻轉牽拉，顯露頜外動脈的近心端，雙重結扎后切斷。切斷莖突下頜韌帶，從頜下腺后端分離腮腺尾葉，在平下頜角高度橫行切斷后，縫扎在二腹肌后腹上，在此過程中遇頸外靜脈，應結扎切斷。沖洗傷口并徹底止血［3］。分層縫合頸闊肌和皮下組織及皮膚;放置半管引流;傷口采用敷料覆蓋后加壓包扎。

觀察組采用肩胛舌骨上頸部淋巴結清掃術治療;選擇頸部舌骨上緣平面制作弧形切口，其后上到乳突下，前上到頦部正中［4］。如行雙側肩胛舌骨上淋巴清掃，切口從一側乳突下部向下前至舌骨上緣，然后再延伸到對側乳突下部。翻瓣切開皮膚和皮下組織及頸闊肌，在該肌深面沿著切口上下解剖分離，上到下頜骨下緣，下到肩胛舌骨肌與胸鎖乳突肌交匯平面［5］。將胸鎖乳突肌向外側牽引拉開，并將頸內靜脈和頸動脈分叉間的淋巴和蜂窩組織整塊切除，并繼續向下頜下和頦下清掃。清除下頜下三角及頦下三角內容物，使其與頸動脈三角區的淋巴組織相連續，腮腺尾部也需切除［6］。其他與對照組一致。

1.3 觀察指標

觀察與比較2組陰性和陽性患者復發率及轉陰率、生存質量。生活質量采用KPS評分評價［7］。提高:治療后KPS評分較治療前增加≥10分;穩定:治療后KPS評分較治療前增加或減少＜10分;降低:治療后KPS評分較治療前減少≥10分。改善率=(提高+穩定)/總例數×100.00%。隨機選擇5個高倍視野，計數1 000個腫瘤細胞中的陽性細胞數，并計算相應的占腫瘤細胞的百分比。陽性細胞數＜10%為陰性，陽性細胞數≥10%為陽性［8］。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 20.0軟件統計與分析，并數資料均采用(%)表示，采用卡方檢驗，結果以P＜0.05表示具有統計學意義。

2 結果

2.1 淋巴結轉陰和復發情況

觀察組轉陰率為86.49%(32/37)，明顯高于對照組［64.86%(24/37)］(χ2=5.31，P ＜0.05);說明采用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術治療早期舌癌，可促進患者淋巴結轉陰。觀察組轉陰者和陽性者復發率分別為6.25%(2/32)、20.00%(1/5)，與對照組［8.33%(2/24)、37.50%(3/8)］比較，前者(χ2=1.514，P ＞0.05)，后者(χ2=3.674，P ＜0.05);雖 2 組患者轉陰者復發率相當，但陽性患者復發率明顯低于對照組，說明采用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術治療具有較好療效，見表1。

表1 2組患者臨床療效及復發情況比較 (例，%)

2.2 生活質量

2組患者KPS改善率比較P＜0.05;說明采用肩胛舌骨上頸淋巴結清掃術治療早期舌癌，可提高患者生活質量，見表2。

表2 2組患者KPS評分改善情況比較/例

3 討論

臨床上，舌癌常發生早期頸淋巴結轉移，且轉移率較高。由于舌癌存在較為豐富的血液循環和淋巴管，同時舌機械運動較為頻繁，進而加速舌癌轉移。舌癌頸淋巴結轉移的第一站為頸上深二腹肌群淋巴結及頜下淋巴結［9］。肩胛舌骨肌上腹舌骨附著部的淋巴結轉移并非少見，但頦下和脊副神經鏈的轉移較為少見。舌癌患者頸淋巴結轉移常常發生于一側，如患者發生于舌背或越過舌體中線的舌癌則可能會向對側頸淋巴結轉移。位于舌側緣的癌大多向下頜下和頸深淋巴結上、中群轉移;舌尖部癌可轉移到頦下或直接到頸深中群淋巴結［10］。此外，舌癌隱匿性轉移的發生率也較高，大約為 30.0%［11］。

目前臨床主要采用手術治療舌癌，一般采用原發源切除和頸部淋巴結清掃術。本次研究發現，觀察組轉陰率為86.49%(32/37)明顯高于對照組64.86%(24/37)(P＜0.05);因此而說明采用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術治療可加速患者康復。觀察組轉陰者和陽性者復發率分別為6.25%(2/32)、20.00%(1/5)與對照組 8.33%(2/24)、37.5%(3/8)，前者比較(P ＞0.05)，后者比較(P ＜0.05);由此可知，肩胛舌骨上頸淋巴清掃術治療早期舌癌患者，尤其是已發生淋巴結轉移的患者，可減少復發發生。這可能因為舌骨上頸淋巴清掃術切除范圍具有一定局限性，且無法徹底切除頸部轉移病變，特別是一些微小轉移和隱匿性轉移組織更是無法有效清除，進而導致患者容易復發。然采用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術治療，其清掃范圍幾乎包括了舌癌頸部淋巴轉移所涉及的全部路徑，因此其是治療舌癌的理想頸淋巴清掃術。但采用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術治療時需注意以下相關要點:手術中需避免對患者面神經下頜緣支造成損傷;在剪斷舌神經到下頜下腺分泌支時，需避免對患者舌神經造成損傷。在對頸動脈三角清掃時，同時避免對患者舌下神經和頸內靜脈及頸動脈、迷走神經造成損傷，同時為了減少對患者頸動脈竇產生刺激，可采用2%利多卡因做動脈鞘內封閉［12］。在切除腮腺尾部時，需避免對患者面神經下頜緣支產生損傷，腮腺創面需進行妥善縫扎，以減少或避免患者術后發生涎瘺。術后需注意其傷口出血情況，保持患者呼吸道通暢，然根據引流量情況來決定拔管時間，一般于術后48 h拔除引流管，并采用抗生素預防感染發生，同時使用止血劑和止痛劑，減少出血量，減輕患者痛苦，促進患者康復。2組患者KPS改善率比較(P＜0.05)，說明實施肩胛舌骨上頸淋巴清掃術治療可減少患者復發率，進而提高療效，減輕患者痛苦，提高患者生活質量。

綜上所述，臨床采用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術治療早期舌癌患者，其可提高頸淋巴結清除率，減少復發率，提高患者生活質量，因此值得推廣應用。

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