局麻與全麻下行鉆孔引流術對慢性硬膜下血腫患者術后不良情緒的影響

左 星 肖 航

湖北孝感市中心醫院麻醉科 孝感 432000

本次研究以我院收治的慢性硬腦膜下血腫（CSDH）患者為觀察對象，比較局麻與全麻下行鉆孔引流術對慢性硬膜下血腫患者術后不良情緒的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1 納入標準：①無明確外傷史或外傷3周后才出現顱高壓、腦受壓癥狀；②CT檢查示新月形高、低、等或混合密度病變，中線結構明顯移位，可出現包膜強化；③血腫CT值＞20Hu；④MRI檢查結果示早期T1、T2加權像高信號，后期T1為低信號、T2高信號；⑤簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準：①腦出血與相關腦部疾病史有關者；②依從性差者。

1.1.3 分組：選擇我院2013－06—2014－06收治的87例慢性硬腦膜下血腫患者為研究對象，隨機數字表法分為A組（n＝44）與B組（n＝43）。觀察組男女比例30∶14，年齡55～78歲，平均（66.1±5.3）歲；病程11～30d，平均（16.3±4.0）d；血腫量36～81mL，平均（51.1±5.5）mL。對照組男女比例31∶12，年齡57～79歲，平均（66.0±5.2）歲；病程10～28 d，平均（16.1±4.2）d；血腫量34～79mL，平均（49.9±5.3）mL。2組性別、年齡、病程、血腫量等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法A組患者行全身麻醉：常規監測患者生命體征，開放靜脈通道。應用芬太尼5μg／kg、丙泊酚5μg／kg、咪唑安定0.05～0.08mg／kg及順苯0.15mg／kg或愛可松0.15 mg／kg全麻誘導，丁卡因0.1%～0.3%表面麻醉后行氣管內插管接麻醉機呼吸，潮氣量（VT）維持在10mL／kg，吸呼比1∶2，RR為12min－1，PaCO230～35mmHg。術前5min靜注1mg／kg丙泊酚與2μg／kg芬太尼，術中以6mg／（kg·h）丙泊酚及4μg／（kg·h）芬太尼微量泵維持，同時持續吸入1%～2%異氟醚。B組患者行局部麻醉：應用0.5%普魯卡因對手術切口實施局部麻醉，手術全程監測吸氧與麻醉情況。2組患者均行鉆孔引流術：結合CT檢查結果將平臥時血腫較低確定為鉆孔位置，多為頂結節下后約2cm，顱骨鉆孔，將硬膜十字切開，置硅膠引流管于血腫腔內讓血腫緩慢釋放。生理鹽水反復沖洗血腫部位至流出液變清亮。引流管妥善固定，用生理鹽水充滿血腫殘腔，縫合頭皮，使用引流袋與引流管相連接。術后取頭低位20°～30°，利于流出殘余液體并避免腦組織膨起，結合實際情況增加腦灌注與輸液量以促進腦微循環，術后3～5d將引流管拔除。

1.3觀察指標比較2組術前1d及術后3d的焦慮（SAS）、抑郁（SDS）評分，應用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）予以評定：＞35分為嚴重焦慮／抑郁、20～35分為存在焦慮／抑郁、8～20分為可能焦慮／抑郁、＜8分為正常。神經功能缺損情況應用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分［1］予以評定：≤15分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，≥30分為重度缺損。

2 結果

2.1 2組手術前后SAS、SDS評分比較2組術前1dSAS、SDS評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后3d，A組SAS、SDS評分均低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組手術前后SAS、SDS評分比較 （s）

表1 2組手術前后SAS、SDS評分比較 （s）

44 15.4±3.3 9.4±2.2 12.3±2.9 7.5±1.6 B組 43 15.6±3.5 11.7±2.6 12.4±2.5 8.8±1.9 t 3d A組組別 n SAS評分 SDS 評分術前1d 術后3d 術前1d 術后0.274 4.457 0.170 3.455 P值值0.785 0.000 0.864 0.000

2.2 2組神經功能缺損情況比較2組術前NIHSS評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后A組NIHSS評分明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組手術前后NIHSS評分比較 （s）

表2 2組手術前后NIHSS評分比較 （s）

44 18.5±4.1 7.4±1.6 B組 43 18.3±4.0 11.2±2.1 t手術前 手術后A組組別 n 0.230 0.818 P值 9.507 ＜值0.000 1

3 討論

目前，關于CSDH發病機制存在較大爭議［2］，隨著近年對CSDH病例分析及臨床解剖相關研究的不斷深入，普遍認為顱腦組織體積每減少200g顱腔相對空間就會擴大10%左右，以致蛛網膜下腔擴大，腦及顱骨更易發生相對運動最終引發動脈撕裂、血液積聚于硬腦膜與蛛網膜間，形成CSDH［3］。

慢性硬膜下血腫臨床治療中，鉆孔引流術較為常用［4］，但對手術麻醉的認識卻經歷較長發展［5］，早期多采取全身麻醉，但受麻醉劑藥理及不良反應影響，老年患者全身麻醉存在較大風險，因此后來多推薦局部浸潤麻醉，具有較高安全性與經濟性，逐漸得到廣泛應用。但后續也有專家提出，局部麻醉同樣存在一定缺點，手術效果受到影響。本研究結果顯示，全身麻醉組術前1dSAS、SDS評分接近，但術后3dA組SAS、SDS評分均低于B組，提示麻醉方式的不同對患者焦慮及抑郁狀態有明顯影響，而全身麻醉在緩解患者術后焦慮、抑郁等不良情緒方面具有更佳效果。顱腦外科手術麻醉原則以止痛、安靜、呼吸道通暢、血流平穩、術中無知曉為主［6］。全身麻醉在改善術后不良情緒方面效果之所以更佳，原因在于在患者術中無知曉，因此不會聽到鉆孔引流過程中鉆顱操作所發出的響聲，可保持生命體征的穩定［7］。而局部麻醉患者雖然無疼痛感，但術中有意識，因此對于鉆孔等操作有明顯感知，電凝時甚至可以聞到焦糊味，因此會不自覺根據所聽到聲響對手術內容與過程產生想象，但由于其對于以上內容均知之甚少，術后很容易出現預知性焦慮體驗［8－9］，因此，患者焦慮、抑郁評分高于全身麻醉組。此外，本研究還證實，麻醉對患者術后神經功能缺損也有較大影響，全身麻醉組術后神經缺損評分明顯更低，提示缺損程度更輕，原因同樣與術中知曉有關，患者感知鉆孔、電凝等操作時易不自覺產生緊張感，進而對全身神經系統造成影響，生命體征穩定性隨之降低，產生明顯應激［10－11］，而慢性硬膜下血腫患者合并心血管疾病幾率高，應激的產生會對術者手術操作產生隱性影響，不僅術后神經功能恢復情況受到影響，手術風險也隨之增大。因此，全麻下行鉆孔引流術可更有效改善慢性硬膜下血腫患者術后不良情緒，同時對神經功能也有積極作用，具有較大應用價值。

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［11］段軍偉，唐曉平，王遠傳，等 .高壓氧對慢性硬膜下血腫術后腦復張的影響［J］.中華神經外科雜志，2010，26（9）：829－831.