腦脊液置換在蛛網膜下腔出血中的應用及預防中樞神經系統血栓的作用

歐陽強

廣西民族醫院 南寧 530001

本次研究分析腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血的效果及預防中樞神經系統血栓的作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取112例蛛網膜下腔出血患者，符合《神經病學》［1］的診斷標準，即突發性劇烈頭痛伴嘔吐、頸強直等腦膜刺激征，以及無局灶性神經體征且經頭顱CT證實腦池和蛛網膜下腔存在高密度出血征象、腰穿為血性腦脊液。男65例，女47例，年齡25～68歲，病程5～12h；Hunt－Hess分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級48例，Ⅲ級39例，Ⅳ級17例。本次研究符合醫學倫理要求且在患者家屬簽署知情同意書后，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組56例，2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 ［n（%）］

1.2排除標準（1）精神疾病、認知障礙以及語言障礙；（2）心、肺、肝、腎等重要器官功能嚴重異常；（3）因血液病、腫瘤或創傷所引起的蛛網膜下腔出血；（4）嚴重感染以及中度以上昏迷、腦疝形成；（5）腦脊液置換禁忌證以及依從性差。

1.3治療方法2組患者均給予常規內科治療，包括絕對臥床、吸氧、避免情緒波動和過度用力咳嗽、排便等；血壓過高者控制血壓，口服尼莫地平片40mg，3次／d；脫水降顱壓：給予20%甘露醇125mL快速靜滴，2～3次／d；止血：給予止血芳酸300～600mg＋5%葡萄糖250mL靜滴，1次／d，連續治療2周；同時根據患者病情予以對癥處理及一般支持治療，如嘔吐者禁食、頭痛劇烈者予以止痛劑、發熱者予以物理降溫等。

觀察組患者在上述治療基礎上行腦脊液置換術，即術前給予甘露醇250mL靜滴進行快速脫水降低顱內壓；取左側臥位，常規行腰椎穿刺，給予三通管、測量腦脊液初壓后，緩慢放出10mL腦脊液，注入10mL生理鹽水，留置5min，反復3次，第3次注入5～8mL生理鹽水；每3～4d置換1次，共計3～5次至腦脊液壓力正常、顏色清亮。

1.4觀察指標參考臨床試驗設計標準，制作《腦脊液置換術在蛛網膜下腔出血中的應用觀察與預防中樞神經系統血栓發生觀察表》，且由專人負責對表中相關內容加以觀察和記錄，對所得數據進行統計學處理；主要內容包括納入研究對象姓名、性別、年齡、病程等一般資料，治療方法、治療效果、并發癥、平均治療時間、腦脊液及血液D－二聚體水平等；D－二聚體檢測利用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）雙抗體夾心法，試劑采用抗D－二聚體單克隆抗體，操作步驟嚴格參考說明書。

1.5療效評估標準［1］（1）顯效：無神經癥狀和神經系統局限體征，Hunt－Hess分級Ⅱ級及以上，CT未見新的腦梗死區，TCD或DSA無腦血管痙攣；（2）有效：神經癥狀與體征明顯改善，Hunt－Hess分級上升1級，CT未見新的腦梗死區域，TCD較治療前腦血管痙攣得以明顯改善；（3）好轉：神經癥狀與體征有改善，但Hunt－Hess分級無變化，CT未見新的腦梗死，TCD存在輕度腦血管痙攣或是較治療前腦血管痙攣有所緩解；（4）無效：患者臨床表現無變化，甚至加重，Hunt－Hess分級下降，CT可見到新的梗死，TCD存在腦血管痙攣，甚至導致患者死亡。

1.6統計學方法所得數據利用SPSS 13.0進行處理，符合正態分布的計量資料采取t檢驗，其中組間比較采用成組t檢驗，采用均數±標準差表示；計數資料采取多個構成比的χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效對比見表2。

表2 2組療效對比 ［n（%）］

2.2 2組并發癥發生情況比較見表3。

2.3 2組臨床表現恢復時間對比見表4。

2.4 2組D－二聚體水平對比見表5。

表3 2組并發癥發生情況比較 ［n（%）］

表4 2組臨床表現恢復時間對比 （s，d）

表4 2組臨床表現恢復時間對比 （s，d）

頭痛改善時間 腦脊液恢復時間 平均住院時間觀察組組別 n 56 4.20±1.00 5.10±1.12 16.50±1.00對照組 56 10.00±1.30 11.30±1.85 27.00±2.00 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表5 2組D－二聚體水平對比 （s，mg／L）

表5 2組D－二聚體水平對比 （s，mg／L）

注：組內比較，▲P＜0.05，與對照組比較，◆P＜0.05

組別 n 3d 7d 治療結束觀察組 56血液2.11±1.05 1.40±1.00 0.85±0.63腦脊液 3.15±1.40▲ 0.89±0.50▲◆ 0.24±0.20▲◆對照組 56 血液 2.06±1.00 1.70±1.10 0.90±0.45腦脊液 3.12±1.20▲ 2.39±1.06▲0.73±0.43

3 討論

大量臨床研究顯示，蛛網膜下腔出血由于其血管破裂，往往造成大量血液直接進入蛛網膜下腔，血液與腦脊液混合，在腦表面形成血凝塊，從而對腦脊液通路造成堵塞，進而引起腦梗死、腦積水等嚴重并發癥［2］；同時，蛛網膜下腔出血后血液中的D－二聚體水平明顯高于正常值，且腦脊液高于血液，極易引起血栓形成［3］。以往單純的傳統脫水、降低顱內壓和止血等方法無法有效清除蛛網膜下腔血塊，同時長期應用甘露醇往往會對腎臟造成不良影響，增加心臟負擔，所以積極探尋一種更加合理且有效的治療手段具有重要臨床價值。

本研究結果顯示，無論血液還是腦脊液，D－二聚體水平均不同程度升高；隨著治療時間的推遲，D－二聚體水平隨之下降，但腦脊液置換術者D－二聚體下降速度快于傳統常規治療，因此，其對降低血栓形成、預防中樞神經系統梗死具有重要臨床價值。因此，腦脊液置換術在蛛網膜下腔出血中應用效果顯著且能有效防止血栓形成，防止腦脊液通路阻塞，降低腦梗死、腦積水等并發癥。究其原因，筆者認為，通過腦脊液置換能快速控制顱內壓力而緩解患者頭痛、嘔吐和頸強直等臨床癥狀，對預防腦疝形成具有重要作用；腦脊液置換術可對蛛網膜下腔內血塊和血小板裂解所釋放的血管活性物質、纖維蛋白等進行有效清除，防止腦血管痙攣、血栓形成等［4］；經注入生理鹽水后能明顯稀釋血性腦脊液、緩解有害物質刺激。

［1］王維治 .神經病學［M］.5版 .北京：人民衛生出版社，2005：151.

［2］郭合伏 .腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血36例療效觀察［J］.中國實用醫藥，2013，8（13）：128－129.

［3］魚海，楊金鎖，張建軍 .腦脊液置換對自發性蛛網膜下腔出血纖溶活性的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9（10）：1 218－1 219.

［4］劉敏 .腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血32例臨床分析［J］.檢驗醫學與臨床，2012，9（21）：2 752－2 753.