中西醫結合治療難治性類風濕關節炎30例臨床研究

何奕坤 楊光輝 鄭玥琪 潘新 胥曉芳 吳輝輝

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 200021）

中西醫結合治療難治性類風濕關節炎30例臨床研究

何奕坤 楊光輝 鄭玥琪 潘新 胥曉芳 吳輝輝

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 200021）

目的：觀察補腎解毒通絡方聯合西藥治療難治性類風濕關節炎（RRA）的臨床療效。方法：將60例RRA患者隨機分為對照組和治療組各30例，對照組給予甲氨蝶呤片聯合來氟米特片治療，治療組在對照組治療的基礎上加用補腎解毒通絡方。2組均治療3個月后觀察并比較臨床療效及癥狀、體征、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）改善情況。結果：治療組治療后除腫脹關節數、ESR外，其余指標均有明顯改善（P＜0.05）。治療組療效明顯優于對照組（P＜0.05）；除疼痛、健康評分，其余指標均較對照組明顯改善（P＜0.05，P＜0.01）。結論：在西藥基礎上加用補腎解毒通絡方能提高RRA臨床療效，并可明顯改善癥狀、體征及炎性指標。

補腎解毒通絡方 類風濕關節炎 腎虛 毒邪絡阻 中西醫結合療法 血沉C反應蛋白

類風濕關節炎（RA）是一種病因不明的自身免疫性疾病，臨床主要表現為對稱性、慢性、進行性多關節炎，其基本病理變化是自身免疫異常引起的致炎細胞因子和炎性介質等的釋放，以及由此而致的血管炎和滑膜炎。部分RA患者經過傳統藥物，包括非甾體抗炎藥、病情改善藥（DMARDs）治療，病情可得到有效緩解。但約有三分之一的患者經上述治療后病情仍不能改善，稱之為“難治性”或“頑固性RA”［1］。目前對于“難治性RA（RRA）”沒有統一定義，多數風濕病學者根據患者的臨床表現特點、病程、病情活動性及對DMARDs的療效來診斷該疾病，認為確診的RA患者經非甾體類抗炎藥和2種以上傳統DMARDs足量治療6個月以上或1種DMARD治療1年以上，病情仍處于活動狀態，臨床通常稱為RRA［2］。我們在前期補腎解毒通絡方治療RA的基礎上［3］，采用該方治療RRA 30例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料觀察病例來自本院2013年6月至2014年12月的門診或住院RRA患者，總計60例，按隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組30例：男10例，女20例；平均年齡（53.12±9.08）歲；平均病程（9.52±6.23）年。對照組30例：男12例，女18例；平均年齡（48.26±10.34）歲，平均病程（10.02± 7.91）年。2組患者性別、年齡、病程比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 RA西醫診斷標準參照美國風濕病學會（American College Rheumatology，ACR）及歐洲抗風濕協會（European League against Rheumatism，EULAR）2009年RA診斷分類標準［4］。

1.2.2 活動期RA診斷標準判斷采用EULAR的DAS28標準［5］，DAS28評分＜2.6為緩解，2.6～3.2為低度活動，＞3.2且≤5.1為中度活動，＞5.1為高度活動。

1.2.3 RRA病例選擇標準①符合2009年ACR/ EULAR RA分類診斷標準；②經2種以上傳統DMARDs足量治療半年以上無效（治療中可聯合非甾體類抗炎藥或糖皮質激素），病情仍處于中高度活動狀態（DAS28＞3.2），不能正常學習或工作，自理生活困難［6］。

1.2.4 中醫證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］制定的腎虛毒邪絡阻證辨證標準。主癥：關節酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節腫大灼熱、變形，伴有腰膝酸軟；次癥：乏力，低熱，體重減輕，納差；舌脈：舌暗紅苔膩，脈細數。具有主癥和次癥7項中的3項者，結合舌脈，可診斷。

1.3 納入標準（1）符合RRA病例選擇標準；（2）中醫辨證為腎虛毒邪絡阻證；（3）年齡小于70歲；（4）簽署知情同意書，自愿接受臨床試驗。

1.4 排除標準（1）不符合上述納入標準者；（2）伴有肺間質病變或嚴重肝酶升高者；（3）妊娠期、哺乳期女性或近期準備生育者；（4）對試驗藥物過敏或過敏體質者；（5）合并心、肝、腎、腦、內分泌系統和造血系統等嚴重原發性疾病、精神病患者；（6）重疊其他風濕性疾病如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、肌炎等。

2 治療方法

2.1 對照組采用甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644），每周1次，每次10mg，口服；來氟米特片（蘇州長征－欣凱制藥有限公司，國藥準字H20000550）每日1次，每次20mg，口服。治療期間如關節疼痛明顯可加用非甾體抗炎藥（NSAID）。

2.2 治療組在對照組治療的基礎上加用補腎解毒通絡方。方藥組成：仙茅15g，仙靈脾15g，續斷15g，青風藤15g，忍冬藤30g，腫節風30g，生地黃15g，姜黃15g，牡丹皮9g，赤芍9g，全蝎3g，烏梢蛇9g，生甘草6g。由醫院中藥房提供并代煎，每日2次，每次200mL。2組均以治療3個月為1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 癥狀、體征指標觀察2組患者治療前后腫脹關節數及指數、壓痛關節數及指數、晨僵持續時間、疼痛評分（VAS評分）、健康評分（HAQ）、28處關節疾病活動度評分（DAS28）。其中關節腫脹指數為各關節的腫脹程度評分之和，關節壓痛指數為各關節的壓痛程度評分之和。關節腫脹評分標準為：0無腫脹；1輕度腫脹；2在一級基礎上伴有關節積液。關節壓痛評分標準為：0無壓痛；1輕度壓痛，被動活動不受限；2中度壓痛，被動活動輕度受限；3重度壓痛，被動活動嚴重受限。VAS評分采用10cm直視模擬標尺判定［8］，HAQ采用簡化修訂的8個提問評分［9］，DAS評分按文獻［10］方法計算。

3.1.2 實驗室指標治療前后檢測2組患者血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）。

3.2 療效判定標準采用美國風濕病學會制定的ACR20標準［11］，ACR20標準定義為患者壓痛及腫脹關節數有20%的改善以及下列5項中至少3項有20%的改善：休息痛、HAQ、醫生評價、患者評價、ESR或CRP。

3.3 安全性指標血、尿常規，肝腎功能，心電圖，同時觀察不良反應。

3.4 統計學方法本研究所有數據均采用SPSS17.0軟件處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.5 治療結果

3.5.12 組患者療效比較治療后，治療組30例中達ACR20標準者25例占83.33%，對照組30例中達ACR20標準者15例占50.00%，治療組優于對照組（P＜0.05）。

3.5.22 組患者治療前后癥狀、體征指標比較見表1。

表1 治療組與對照組治療前后癥狀、體征指標比較（±s）

表1 治療組與對照組治療前后癥狀、體征指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05、▲▲P＜0.01。

癥狀、體征指標治療組對照組治療前治療后治療前治療后壓痛關節數（個）1 6 . 7 2 ± 2 . 4 4 1 0 . 4 8 ± 1 . 9 2 5 . 1 8 ± 2 . 8 2*▲▲1 6 . 7 6 ± 2 . 6 5 1 2 . 5 4 ± 5 . 3 8*▲▲3 6 . 1 2 ± 5 . 4 8腫脹關節數（個）1 3 . 6 8 ± 2 . 9 8 8 . 6 2 ± 2 . 1 4▲1 4 . 2 9 ± 3 . 1 6 9 . 2 2 ± 2 . 8 7腫脹指數3 6 . 0 5 ± 5 . 7 8 1 3 . 5 2 ± 5 . 3 3*▲▲3 5 . 8 9 ± 5 . 4 6 2 6 . 1 1 ± 4 . 9 6晨僵（m i n）1 1 3 . 6 0 ± 2 7 . 7 9 2 7 . 9 8 ± 1 6 . 1 2*▲▲1 1 0 . 2 4 ± 2 9 . 1 5 5 4 . 3 5 ± 1 9 . 8 9*V A S評分（c m）9 . 6 8 ± 0 . 1 2 4 . 3 2 ± 0 . 5 5*9 . 8 9 ± 0 . 6 7 5 . 6 9 ± 0 . 6 2*H A Q（分）2 2 . 3 5 ± 2 . 9 8 1 0 . 3 4 ± 2 . 3 1*▲2 3 . 5 8 ± 2 . 5 6 1 6 . 9 8 ± 6 . 3 8 D A S 2 8（分）7 . 0 2 ± 1 . 7 2 3 . 7 3 ± 1 . 5 6*▲6 . 9 8 ± 1 . 3 5 5 . 0 0 ± 1 . 5 7壓痛指數3 5 . 5 2 ± 6 . 0 9 2 5 . 2 1 ± 6 . 4 2*

3.5.32 組患者治療前后ESR、CRP比較見表2。

表2 治療組與對照組治療前后ESR、CRP比較（±s）

表2 治療組與對照組治療前后ESR、CRP比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

項目指標治療組對照組治療前治療后治療前治療后E S R（m m / h）9 0 . 3 3 ± 1 6 . 3 4 5 3 . 6 7 ± 1 5 . 9 8 5 5 . 2 2 ± 1 0 . 2 6 8 7 . 7 6 ± 1 9 . 3 7 C R P（m g / L）8 5 . 2 8 ± 1 3 . 4 5 1 3 . 2 1 ± 6 . 1 8*▲8 2 . 7 9 ± 1 6 . 8 9 2 0 . 1 1 ± 6 . 1 2*

3.6 不良反應治療過程中，治療組出現3例消化道癥狀，經保護胃黏膜、抑酸等治療后癥狀好轉，4例肝功能異常（表現為ALT、AST升高，均小于正常2倍），經保肝降酶處理均恢復正常。對照組出現2例消化道癥狀，5例肝功能異常（表現為ALT、AST升高，均小于正常2倍），均同治療組對癥處理。2組均無因不良反應停藥病例。

4 討論

RRA處于持續活動期，常表現為持續的全身關節腫痛、活動不利、晨僵明顯、持久，病理進展快，關節進行性受損嚴重，炎癥活動持續不能緩解，西藥療效較差。

本病屬中醫學“痹證”、“尫痹”、“頑痹”、“歷節風”等范疇。RRA發病機制復雜，屬本虛標實，先天稟賦薄弱，肝腎虧虛，氣血不足，陰陽失調為本病發生的內在基礎，而其中“腎臟虛損”為致病之本。骨與關節的堅實主要依靠腎主藏精、主一身之陽氣的功能，通過補腎扶正可以壯骨以抵御外邪及內生之邪的侵襲，增強體質，減少藥物副作用。除此之外，中醫學認為病情重篤、損傷廣泛多有毒，病情纏綿頑固者常蘊毒，癥見腫脹穢濁者多有毒，火熱熾盛者多化毒。與普通RA臨床特征比較，RRA表現尤為酷烈，首先其痛異常，觸壓難忍，再者極度疲乏，完全喪失生活自理能力，因此，在RRA中毒邪是發病的病理基礎。唐·孫思邈首次提出了“熱毒流于四肢，歷節腫痛”這一病理機制，確立了清熱解毒的治療原則。《雜病源流犀燭》指出“或由風毒攻注皮膚骨髓之間，痛無定處，午靜夜劇，筋脈拘攣，屈伸不得，則必解結疏堅……”由此可見，RRA病情復雜，病勢纏綿，病因多端，尋根溯源，其發病總與“毒”有關。而本病日久遷延不愈，漸至血行不暢，正氣耗傷時，其病位深，病情重，極易損傷脈絡，導致關節屈伸不利，甚至關節畸形，同時RRA易侵犯“肺絡”、“腎絡”、“心包絡”等臟腑深部絡脈，出現肺、腎間質病變和心臟病變等關節外表現。因此，RRA常伴有絡脈受損之表現，尤其是RRA長期炎性活動無法得到控制時，通絡法是RRA治療的主要手段。由此可見，抓住補腎解毒通絡法這一大法進行論治，在RRA治療中可做到整體性和預見性，同時為治療RRA提供了新思路，也是提高臨床療效的關鍵。

根據“腎虛毒邪絡阻”在RRA中的地位，我們擬補腎解毒通絡方治療本病。方中仙茅、仙靈脾、續斷補腎強骨，此以二仙湯為補腎基礎，強腎而無燥熱之偏，益精而無凝滯之弊；配以青風藤、忍冬藤、腫節風解毒消腫；牡丹皮、姜黃、赤芍、全蝎、烏梢蛇通絡止痛，其中蟲類藥物穿透筋骨、通達經絡、破瘀消堅，再佐以活血藥物，祛瘀通絡，阻斷瘀毒形成，以松透病根，使絡脈通利、血行暢達。諸藥相配，共奏補腎、解毒、通絡之功。

本研究結果顯示，在西藥基礎上加用補腎解毒通絡方可明顯提高RRA患者的臨床療效。83.33%患者達ACR20標準，HAQ、DAS28顯著降低，主要癥狀體征和CRP指標得到明顯改善。但由于本觀察樣本量少，觀察時間較短，需在今后的研究中加大樣本例數，進行遠期療效觀察及安全性評估，同時進一步研究補腎解毒通絡方對RRA的治療機制。

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編輯：呂慰秋王沁凱

R684.305

A

1672-397X（2015）11-0034-03

何奕坤（1985—），女，醫學碩士，主治醫師，主要從事中西醫結合風濕病臨床研究工作。

楊光輝，本科學歷，主任醫師，碩士生導師。dryanggh@126.com

2015-06-30