營養評估為老年健康保駕護航

營養不良是老年人常見的問題，在美國，約15%的老年人存在營養不良，50%的住院或安養機構老年人存在營養不良。北京社區老年人營養不良的患病率約為0.2%，32.3%的人存在營養不良的風險。而住院老年患者中營養不良或有營養不良風險的情況更集中、更嚴重，占調查人群的53%。不同病種的老年患者合并營養不良的患病率不同，腫瘤、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、外科手術、心腦血管疾病等慢性病患者均有較高的合并營養不良的風險。老年人免疫系統處于衰退階段，營養不良可導致機體免疫功能進一步低下或缺陷，常形成二者間的惡性循環。

營養不良診斷標準及風險評估

評估營養不良并沒有單獨的實驗室檢查可作為診斷依據，需要靠臨床表現及輔助檢查結果來判斷。對老年人來說，較有效的評估項目是體重減輕的程度或患者出現食欲不振的情形。體重、食欲及衣著松緊等一系列評估結果是評估老年人營養狀況實用而有效的方法。

2015年歐洲臨床營養和代謝學會提出營養不良診斷標準，該標準可以理解為是營養不良的絕對診斷標準，即滿足該標準者可不考慮其他指標即診斷營養不良。主要包括體質指數（BMI）<18.5kg/m2，該標準適用于任何種族、國家、年齡、性別的人群。此外，一段時間內體重下降10%，或3個月內體重下降5%;年齡>70歲老年人，BMI<18.5kg/m2、非脂肪組織比例（FFMI）女性<15kg/m2、男性<17kg/m2亦可以作為診斷的參考指標。

對于存在營養不良風險的老年人，通過篩查工具，例如營養風險篩查2002（NRS-2002）、微型營養評價量表（MNA-SF）、營養不良通用篩查量表（MUST）等可及時發現并評估老年人可能存在的營養不良狀態，進而避免在患者體內蛋白質及能量儲備耗竭后再給予營養干預。

MNA-SF量表是針對老年人設計的，有18個條目，包括膳食評價、人體測量、主觀評價、整體評估4方面。用該量表進行營養評估須分兩步進行：第一步用前6項條目進行營養不良風險的篩選，后12項條目是針對存在營養不良風險的人群進行進一步評估和風險分析。該量表適用于社區、醫院、護理院等里的老年人群，被歐洲腸外腸內營養學會推薦為老年人進行營養篩查和評估的工具。除體重減輕程度外，相關數據測量還包括BMI、中臂圍、腓腸肌圍、三角肌部位皮褶厚度、FFMI、脂肪組織比例（FM）、血清白蛋白濃度等。

NRS-2002包括疾病嚴重程度評分、營養狀態降低評分及年齡評分（70歲以上加1分），總分7分。評估標準為總分>3分或有腹水、胸水、水腫且血清白蛋白<35g/L，表示患者存在營養不良或有營養不良風險，應采取營養支持;<3分者，需要每周復查營養評定。該量表目前更多是用于近期內擬行手術或特殊治療的患者的評估，中華醫學會腸外腸內營養分會將之推薦為住院患者營養不良風險評估的首選工具，評分≥3分作為須營養支持的標準。

影響營養狀況的因素

可能導致老年人營養不良的原因主要包括年齡相關性生理因素，例如牙齒松動、脫落、嗅覺和（或）味覺障礙、饑渴感減退、消化液分泌不足、腸蠕動減少。此外，社會因素，例如社會關系不良、經濟狀況較差、錯誤的飲食指導導致素食或限食等，亦可導致老年人營養不良。

導致營養不良最重要的因素是各種急、慢性疾病。例如惡性腫瘤患者由于疾病本身及放化療的不良反應所致的疼痛、惡心、嘔吐、焦慮，引起攝入減少，腫瘤生長異常消耗;COPD患者因氣道阻力增加，呼吸肌工作效率下降，導致能量消耗增加，而長期缺氧又引起胃腸道淤血，或藥物導致食欲減退，攝入減少;長期疾病合并感染等應激狀態，導致機體能量代謝障礙，分解代謝亢進;心血管疾病，例如急性心肌梗死等引起一段時間內攝入減少，而慢性心力衰竭等慢性病則導致長期能量供需失衡，除病理性攝入減少外，心血管疾病患者長期嚴格飲食控制也會導致營養不良;長期透析患者因透析液將大量含氮物質排出體外，可能引起醫源性消耗增加。

營養不良的干預

年齡≥70歲的老年人被列為營養素擬缺乏人群。合理膳食是預防營養不良的最好方法。老年人選擇食物要粗細搭配，食物的烹制宜松軟，易于消化和吸收。特別是注意含有鐵、鋅、鉀及必需脂肪酸等物質的食物的攝入量。家庭和社會應從各方面保證老年人的飲食質量、進餐環境和進食情緒，使其得到豐富的食物，保證其需要的各種營養素攝入充足，促進老年人身心健康，減少疾病，延緩衰老，提高生活質量。定期體格檢查，及時發現營養不良，特別是貧血、維生素D缺乏等可預防的問題。

住院的營養不良的老年患者，應根據合并疾病種類的不同，選擇合適的營養支持方案。能自主進食者，在治療原發病的基礎上，適當使用能夠通便、增加食欲、改善消化功能的藥物。

食欲無法改善或不能自主進食者，可考慮的營養支持途徑包括腸內營養和腸外營養。營養不良嚴重影響呼吸衰竭患者的呼吸功能，營養支持應增加脂肪供能比例，減少葡萄糖代謝導致的二氧化碳生成過多，以腸內營養為首選。腸外營養適用于腸道功能障礙或不能耐受腸內營養者。

腦卒中患者因急性應激性神經內分泌功能紊亂導致血糖異常增高，而胰島素使用過量又可導致血糖降低，進而導致腦供給不足，此時營養支持應避免過量攝入迅速升高血糖的物質。

不同種類的免疫營養素應用于不同疾病的危重癥患者，可能產生不同的結果，而免疫腸內營養可減少感染的發生。

來源：中國醫學論壇報