2015 NEJM 子宮肌瘤指南

子宮肌瘤是最常見的良性子宮腫瘤。目前認為，年齡的增加（絕經期前）和人種差異是肌瘤的主要風險因素。研究證實黑色人種的子宮肌瘤發病率是白色人種的7倍，且癥狀更為嚴重。除此之外，環境因素及基因突變也與子宮肌瘤的形成有關。

診斷

1、對于出現子宮增大、盆腔腫塊或月經量增多的患者可首選超聲檢查。并需進行血常規和甲狀腺功能的檢查。

2、磁共振成像（MRI）釓對比劑可以向子宮內膜和漿膜表面提供退化肌瘤、肌瘤與子宮內膜和漿膜表面之間的信息，并決定是否應該保留子宮。

3、在月經量多的女性中，生理鹽水輸入子宮內膜腔后的超聲檢查可識別出腔內肌瘤的范圍。（根據 FIGO 子宮肌瘤的分類系統的定義，肌瘤的類型從0到8，數字越低表示越接近子宮內膜）

4、如果患者出現不規則陰道流血或有子宮內膜增生的危險因素（肥胖、持續性無排卵或長期使用無孕激素的雌激素治療），可選擇性進行凝血功能的檢查和子宮內膜活檢。

治療

另外，指南建議由癥狀決定肌瘤的治療方式，而無癥狀性子宮肌瘤的可不需治療。子宮肌瘤的快速增長并不是治療的指征。

一、子宮切除術

子宮切除術是已生育女性的主要治療選擇，包括經腹、經陰道和腹腔鏡子宮切除。經陰道子宮切除術相關的并發癥少，但受肌瘤大小的限制。但有研究認為該手術方式已被過度使用。

研究表明，內窺鏡的使用與發病率的降低有關。然而，應用電力分碎術需權衡利弊，因其可能導致未確診的癌癥進一步擴散，如導致腹膜擴散影響預后。雖然這種風險尚存爭議，但FDA最新指導建議限制絕經前婦女使用電力粉碎進行全子宮切除，已說明其風險性。

二、保留子宮的治療

1、月經量多的治療

藥物治療

對于僅有月經量增多這一唯一癥狀的患者，有實驗證明氨甲環酸和左炔諾孕酮宮內節育器（曼月樂）為有效的治療方案。 在月經量多時服用氨甲環酸可減少月經量，且副作用最小。雖然其理論上可能會引起血栓形成，但臨床研究中還無相應發現。需要注意的是氨甲環酸不能與口服避孕藥合用。

左炔諾孕酮宮內節育器（曼月樂）能有效降低月經出血量并提供避孕;然而，黏膜下肌瘤的患者宮內節育器的脫落率較高。另外，有數據表面非甾體類抗炎藥能減輕痛經和減少月經量，但減少出血量方面效果并不如前兩種。

手術治療

（1）射頻消融術：對于那些已生育的女性可選擇子宮內膜射頻消融術，宮腔鏡結合進行子宮肌瘤切除，其恢復時間與單獨的宮腔鏡子宮肌瘤電切術類似，但效果更好。 需要注意的是消融術后需要避孕，因立即妊娠其可能會增加異位妊娠、胎盤異常或早產的風險。

（2）宮腔鏡子宮肌瘤切除術：對于是黏膜下肌瘤引起出血的患者而言，宮腔鏡子宮肌瘤切除術是最好的治療選擇（圖2）。這種手術可在門診進行，患者恢復較快且可以增加臨床妊娠的可能性，雖然尚無資料顯示它與出生率的增加有關。

2、壓迫癥狀的治療

在單純出現壓迫癥狀或同時由于肌瘤過大導致的月經量增多的女性中，治療的最主要目的是使子宮肌瘤體積的減少。

藥物治療

（1）促性腺激素釋放激素激動劑：促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-α）可能會導致閉經，并使子宮體積的縮小。長期使用需與類固醇激素合用以減輕更年期癥狀及骨質疏松。目前主要是擇期手術前或絕經早起的短期使用（2-6個月），術前可合并鐵劑以減輕貧血。

（2）調節孕酮藥物：可作為替代療法使用，如米非司酮和醋酸烏利司他能減少子宮肌瘤的體積及相應癥狀。醋酸烏利司他可用于術前3個月的治療;是否會增加子宮內膜異常的風險，目前并無有效數據。

（3）其他：芳香化酶抑制劑和雄激素類固醇激素已被證明在子宮肌瘤的治療是有效的，臨床應用尚不支持使用。

手術治療

（1）子宮肌瘤剔除術：經腹或腹腔鏡子宮肌瘤剔除術可以用來治療一個或多個肌瘤，以消除癥狀并保留生育能力。其并發癥及術后恢復與子宮切除術類似。近期指南建議將電力分碎術用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術。雖其可能有致惡性腫瘤擴散的風險，但考慮接受子宮肌瘤剔除術的女性趨向更年輕，平滑肌肉瘤的風險普遍較低。

對于有生育要求的女性，多數指南建議子宮肌瘤剔除術作為首選治療方案，但僅限于有癥狀的肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤。經腹子宮肌瘤剔除術在保留生育能力方面較高的風險，大概有3-4%的患者會轉為子宮切除術或出現術后粘連等情況。

無癥狀肌壁間肌瘤不建議治療。因肌壁間肌瘤本身可增加不孕和妊娠并發癥的風險，子宮肌瘤剔除術并不會使這種風險減少。另外，至少子宮肌瘤25%的患者可能會出現肌瘤復發的情況。

（2）子宮動脈栓塞：子宮動脈栓塞術是一種微創介入技術，患者術后恢復快（圖3）。因為大多數肌瘤是由子宮動脈供血，栓塞治療將作用于全子宮，但不能決定治療哪個子宮肌瘤。

其并發癥包括輕度發熱、疼痛、肌瘤經陰道排出等。絕對禁忌癥包括妊娠、可疑惡性腫瘤和活動性感染等。需要注意的是，栓塞可能會影響卵巢功能及后續妊娠。但有研究認為卵巢功能的喪失主要發生在年齡超過45歲的女性中，而對術后12-24個月的卵巢儲備并無影響。

（3）射頻消融術：MRI 引導聚焦超聲手術是采用超聲熱消融治療子宮肌瘤。治療方式的副作用較小，但可能出現皮膚灼傷和可逆的骨盆神經病。關于術后效果方面尚需數據支持。近期FDA 批準使用射頻消融裝置進行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，結果顯示術中出血較少，恢復較快。但仍然需要長期的數據（包括隨后懷孕的相關數據）支持。目前，該方法和聚焦超聲手術在美國都已被廣泛使用。

結論和建議

對于無生育要求的患者可選擇保留卵巢的子宮切除術，也可考慮子宮切除術的替代治療;具體治療方案需根據患者肌瘤有無癥狀、月經量是否增多以及是否為多發性和子宮增大情況而定;若有條件建議在超聲引導下進行栓塞或射頻消融。雖尚無各種治療方式的數據對比，但普遍認為與子宮切除術相比，栓塞或射頻消融治療可使患者快速恢復，并降低并發癥的風險。

來源：丁香園