重視骨質(zhì)疏松癥的識(shí)別和診斷

2001年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）提出骨質(zhì)疏松癥（OP）的概念。骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，而骨強(qiáng)度又涵蓋了骨密度及骨質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面的內(nèi)容。與骨質(zhì)疏松癥概念變遷相伴而生的是指南更新，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)發(fā)布了《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診治指南》（下稱(chēng)《指南》），更加強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、鑒別診斷以及用藥安全等方面的內(nèi)容。

哪些人更易患骨質(zhì)疏松癥？

疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥的典型臨床表現(xiàn)，但是許多骨質(zhì)疏松癥患者早期常無(wú)明顯癥狀，因此須通過(guò)危險(xiǎn)因素評(píng)估，快速鎖定高危人群以期早防早治。《指南》推薦了2種骨質(zhì)疏松癥的初篩工具以及1種骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。

在國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題（表1）中，只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，測(cè)試結(jié)果即為陽(yáng)性，須進(jìn)一步行骨密度測(cè)定。

骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具（FRAX）

FRAX中涵蓋的骨折危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、低骨密度、低體質(zhì)指數(shù)、既往脆性骨折史、父母髖部骨折、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、吸煙、過(guò)量飲酒、合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的疾病及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

FRAX用于計(jì)算10年發(fā)生骨折的概率，可通過(guò)http：//www.shef.ac.uk/FRAX/ 網(wǎng)站獲得，特別適用于沒(méi)有骨密度檢查資料者，或?yàn)楣橇繙p少者是否需要抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療提供參考，我國(guó)推薦的干預(yù)閾值為髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率>20%。

診斷指標(biāo)有哪些？如何進(jìn)行鑒別診斷？

診斷方法

大多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者無(wú)臨床癥狀，給早期診斷帶來(lái)困難，因此，早期了解危險(xiǎn)因素、判斷骨量丟失對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診斷極為重要。但是骨量的多寡并非骨骼的全部信息，防治骨質(zhì)疏松癥的最終目的是防治骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生，因此，骨質(zhì)疏松癥的診斷須從以下兩個(gè)方面入手。

基于脆性骨折的診斷 ?脆性骨折指非外傷或輕微外傷所致的骨折，這是骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果及合并癥。若患者一旦發(fā)生了脆性骨折，臨床上即可直接診斷其為骨質(zhì)疏松癥。

基于骨密度測(cè)定 ?骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與骨強(qiáng)度下降有關(guān)，而骨強(qiáng)度由骨密度和骨質(zhì)量所決定。骨密度約反映骨強(qiáng)度的70%，由于目前尚缺乏較為理想的骨強(qiáng)度直接測(cè)量或評(píng)估方法，因此，骨密度測(cè)定仍然是骨質(zhì)疏松癥臨床診斷以及評(píng)估疾病程度的客觀(guān)量化指標(biāo)（表3）。

骨密度是指單位體積或單位面積的骨量，測(cè)量的方法較多，臨床應(yīng)用的有雙能X線(xiàn)吸收測(cè)定法（DXA）、外周雙能X線(xiàn)吸收測(cè)定法（pDXA）、定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）等。

目前世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦采用DXA測(cè)定骨密度，通常用T值表示，T值=（實(shí)際測(cè)定值-同種族同性別正常人群骨峰值）/正常人群骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。

T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示，Z值=（實(shí)際測(cè)定值-同種族同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。

鑒別診斷

需要強(qiáng)調(diào)的是，發(fā)生了脆性骨折或DXA骨密度測(cè)定達(dá)到了骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者，并不完全都是骨質(zhì)疏松癥患者。基于脆性骨折診斷骨質(zhì)疏松癥時(shí)，須與骨腫瘤、成骨不全、佩吉特（Pagets）骨病等腫瘤性或遺傳性以及代謝性骨骼疾病相鑒別;基于骨量丟失來(lái)判斷骨質(zhì)疏松癥時(shí)，切記要與骨軟化癥相鑒別。

另外，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)該與各種原因所致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（表4）患者相鑒別。以上鑒別診斷均須通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和有針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)完成。

哪些輔助檢查有助診斷和鑒別診斷？

《指南》推薦對(duì)已診斷和疑似診斷的骨質(zhì)疏松癥患者至少應(yīng)進(jìn)行骨骼X線(xiàn)片及以下實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血清鈣、磷、堿性磷酸酶（ALP）檢查及血清蛋白電泳等。

通常來(lái)說(shuō)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者血鈣、磷和ALP值在正常范圍，當(dāng)發(fā)生骨折時(shí)，ALP水平有輕度升高。若以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)至相關(guān)專(zhuān)科。

為進(jìn)一步鑒別診斷，可酌情選擇進(jìn)行以下檢查，例如紅細(xì)胞沉降率（ESR）、性腺激素、血清25羥維生素D[25（OH）D]、1，25-二羥維生素D3[1，25（OH）2D3]、甲狀旁腺激素、尿鈣和尿磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治觥⒀蜉p鏈、腫瘤標(biāo)記物、甚至放射性核素掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。

另外，為了更好地判斷骨轉(zhuǎn)換類(lèi)型、預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)、了解病情進(jìn)展及藥物療效監(jiān)測(cè)等目的，有條件的單位可選擇進(jìn)行骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物檢查以指導(dǎo)臨床決策。

總之，骨質(zhì)疏松癥是一種看似簡(jiǎn)單、實(shí)則復(fù)雜的疾病，可由多種病因引起或與多種疾病伴發(fā)，在防治過(guò)程中須高度重視危險(xiǎn)因素評(píng)估，強(qiáng)調(diào)診斷與鑒別診斷，以避免漏診誤診。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)論壇報(bào)