小兒腸套疊的診斷與鑒別

發生腸套疊的高危人群是2個月到2歲之間的肥胖小孩。在這個時期的寶寶中，他們的胃腸系統發育還不完善，特別是一些肥胖的小嬰兒以及1歲左右的孩子，發生一些急腹癥的幾率會更高一些。因此，這個時期的寶寶在出現腹痛癥狀時，家長得警惕。

雖然寶寶肚子在痛，但那么小的孩子，還不會清楚地表達，這時候，家長必須要“察言觀色”，了解寶寶在跟你們“說”些什么。寶寶發生腸套疊的表現，還是跟普通的肚子痛稍有不同的。

一、來診時的主要癥狀

1、陣發劇烈哭鬧或腹痛：健康的孩子突然開始發作性的陣發哭鬧，聲音高亢、難以安撫，其聲音之響讓“整個病房或者鄰居都能聽到”;哭鬧間歇期孩子也可以很安靜，但時間不長又劇烈哭鬧，如此反復常常讓家屬疲于應付而顯得急燥慌亂，以至于讓診室現場也變得吵鬧、雜亂。哭鬧時家屬會發現，平時常用的安撫孩子的辦法都沒有明顯的作用，如喂奶、逗孩子、用玩具吸引、做鬼臉兒、抱著轉變環境、暖肚子等，孩子的目光很難被吸引。接診時通過詢問、查體很難找到明確的解釋孩子哭鬧的疾病。

2-3歲以上的大孩子有時會說或指出自己腹痛，并呈陣發性經過，腹痛時常用的解痙對癥治療效果不可靠，常不能終止腹痛發作或只“短暫有效”后很快開始下一輪的腹痛。

2、嘔吐：可以很輕或者無，更多時候早期孩子表現為“拒奶”：按平時喂養孩子的規律，往往錯過1-2次以上孩子還沒有吃奶的欲望，尤其是在夜間，母親常描述為“給孩子喂奶也不吃”：孩子在哭鬧完后更容易睡覺而不是進食。這與其他原因引起哭鬧后常可被喂奶中止不同。

如果在其他醫療單位作過對癥治療后再來診，或者起病4-6小時以上時，常可見到嘔吐的癥狀。隨著哭鬧時間的延長，嘔吐的機會將越來越多，嚴重的也見到吐膽汁樣或糞樣的東西。

3、血便：常為洗肉水樣或者果醬樣均勻一致的紅色便，有時可與痢疾的粘液膿血便混淆。可能是現在對腸套疊的警惕，輔助檢查介入的機會增加、時間提前，以至于誤診時間縮短，現在出現血水便或果醬便的孩子偏少。值得注意的是：在出現腸套疊后，還可以有1-2次正常大便。

4、停止排便（排氣）：停止排便有時會比血便出現早，尤其是對原來有腹瀉的基礎疾病的孩子，原來還每天數次的腹瀉，在用藥物后腹瀉“突然減輕”，此時一定要小心腸套疊的并發癥問題。

5、基礎疾病的癥狀：這個常被我們忽視。腸套疊常發生于腹瀉、痢疾、呼吸道感染等的基礎之上，原來就可能存在嘔吐、進食少、哭鬧、粘液血便（痢疾）等表現，此時一定要對原來的疾病仔細查看與判斷，如果發現不符合原來疾病轉歸的情況，或有原來疾病不易解釋的嘔吐、哭鬧、腹痛、血便時，應該保持高度的警惕。

也有因基礎疾病住院、在住院期間出現可疑腸套疊表現的，此時比原來健康突然出現腸套疊的孩子更難診斷。

6、“負性”癥狀腸套疊：也有稱為非疼痛性腸套疊，患兒在腸套疊以后不經過劇烈腹痛、陣發哭鬧、嘔吐等激烈的癥狀，直接進入拒食、嗜睡（睡眠明顯增加或“叫不醒”）的狀態。臨床應該格外的警惕。需要我們注意的是：我們接診前并不都是健康的孩子，所謂“負性癥狀”也只是針對腸套疊的劇烈腹痛、哭鬧等相對而言的，如果原來有細菌性腸炎等能“解釋”孩子的這些現象，我們的診斷將更加困難。

7、其他：隨病程進展，可能出現發熱、腹脹、昏迷、抽搐、休克等。隨著并發癥的增加，單靠癥狀來鑒別就越困難。

腸套疊的癥狀中，是以腹痛或陣發哭鬧為核心。然而，還有一種情況是我們必須要注意的：那就是腸套疊發展過程中的“不全性腸梗阻”狀態。此時患兒食欲下降但可能還能夠進食;大便次數、性狀變化但還通暢;精神有時差，但也有時可玩耍如常;腸套疊的癥狀時有時無、或輕或重。通常來說，只要可疑，我們就應該進入觀察程序，同時給予必要的輔助檢查和與家屬進行必要的溝通。

二、即刻分析

1、孩子年齡多大？

腸套疊大致可分為原發性腸套疊和繼發性腸套疊兩大類。前者多見于2歲以下，發病前外觀健康，能占到臨床腸套疊的80%以上;后者在發病前或手術中都能發現引起腸套疊的基礎疾病，臨床見到的比較少。換句話說：所謂繼發性，是有基礎疾病的，如果在3-4歲以上的大孩子臨床懷疑或確診了腸套疊，則我們一定要注意：腸套疊是繼發的，其背后還會有腸道的腫瘤、息肉、梅克爾憩室等原發的問題，這個往往比腸套疊更重要。

說一些題外話：很多的疾病，年齡都是很重要的因素，象毛細支氣管炎、過敏性紫癜、咽后壁膿腫、大葉性肺炎、支原體肺炎等等，有很多有年齡高發性的傾向，有時，年齡可以作為診斷依據存在，我們要注意收集這些信息。其他如流行病史、季節、疫苗接種史等都很重要，比如有不少發熱出疹不典型的可疑麻疹的嬰幼兒，我就是通過詢問1周前的疫苗接種史而明確為麻疹疫苗接種后的不典型麻疹。

2、哭鬧多長時間了？

了解發病的經過與時間在診斷上顯得相當的重要，同樣的，沒有查到哭鬧或腹痛的原因，如果已經超過2個小時，我們就應該警惕病理性的原因。4-6小時以上的腹痛或難以安撫的哭鬧多有病理性因素，應該進行積極的觀察和必要的輔助檢查。

在嬰幼兒的“難以安撫的哭鬧”中，腸痙攣最常見，腸套疊及闌尾炎是最該注意的腹部外科問題，另外還有喉炎咳嗽時的咽痛、進食前哭鬧、皰疹性咽峽炎、喘息或鼻塞嚴重的毛細支氣管炎、還沒有發現的中耳炎、顱內壓增高的頭痛、腹瀉引起的肛周疼痛、過敏性皮疹（局部或全身）前的皮膚搔癢、高熱期的煩躁不安等。

3、此前孩子還有什么不舒服？

就是對基礎疾病的判斷，如果基礎疾病表現為“痢疾”，但孩子現在哭鬧難以安撫，或伴隨大便量少、嘔吐，則一定要小心的腹部觸診及必要的超聲檢查及反復的超聲或X線檢查;如果孩子原來是以“嘔吐、腹瀉、發熱”這些典型的胃腸炎入院或治療的孩子，如果治療中嘔吐的時間超出既往對這類胃腸炎的經驗時間，或嘔吐一度好轉后又重新出現;再或者孩子腹瀉癥狀的好轉“超出我們的預料”、兩次大便的時間間隔之長“讓家長擔心”;又或者孩子進食明顯的減少引起“家長的重視”，我們都應該重新審視我們的診斷，并對可能存在的并發癥作出判斷，對輔助檢查的調整、安排要有及時和有針對性。

如果孩子入院就有容易引起腸套疊的基礎疾病，那么，我們在診治該類疾病時，就應該時時保持警惕，一旦有可疑表現，及時觀察、記錄、查體、與家屬溝通和安排輔助檢查。

4、以前孩子有沒有相似的哭鬧？

可以是基礎疾病期間和基礎疾病以前有無相似的問題，有時詢問病史時，家屬就可能給我們提供新的線索，這個應該有。

三、查體

在全面的查體之上，重點是作好腹部的查體。這在哭鬧的、2-3歲以下的孩子有時可能很困難，因為闌尾炎等外科急腹癥也會引起“難以安撫”的哭鬧，所以要重點排除。

腸套疊的早期，腹部常柔軟，取得孩子好感和家長配合后，用溫暖的手輕揉患兒腹部，孩子不會因為我們的觸壓變得“更痛苦”，反而有時可能讓孩子一過性的安靜下來。最后明確為腸套疊的孩子，能靠腹部觸診到典型“臘腸樣包塊”從而明確腸套疊的機會并不多，這可能是孩子缺乏配合，或者輔助檢查陽性后很少再重復觸診有關，對腹部觸診技術及孩子和家長的配合也是重要因素。

腹部觸診的另一個目的，是要判斷孩子有沒有明確的“腹部固定壓痛”、“腹肌緊張”、“肝脾增大”、“斜疝嵌頓”等線索。

腹痛（或陣發哭鬧）、嘔吐、血便和腹部包塊是腸套疊的四大主征。發現任何一個或多個組合，都應該與腸套疊鑒別。

對可能為“負性”癥狀的腸套疊保持高度的警惕。關注嗜睡、拒食、精神差等反常舉動。

如果是住院的病人，出現陣發性哭鬧按腸痙攣對癥處理、指導家屬安撫困難的孩子，應酌情選擇超聲急查或復查、反復急查。必要時加用鎮靜后查體及完成輔助檢查。并建立自己應對此類問題的觀察程序：可以每小時或每2小時認真查體、評價、記錄分析、對癥治療、輔助檢查安排等，并重復至明確診斷或除外診斷。

四、鑒別診斷

1、在嬰幼兒：腸套疊是引起“難以安撫的哭鬧”必須要鑒別的疾病。我們可以借腸套疊對臨床常見的引起嬰幼兒“難以安撫的哭鬧”作一個總結。

哭鬧的孩子，不管是健康的孩子突然起病急診，還是有基礎腹瀉、呼吸道感染的住院孩子突然哭鬧，腸套疊都是最常考慮的問題。但在此之前，首先要仔細查體（雖然哭鬧中腹部查體結果不可靠，但也有認真的全身檢查，重點包括有沒有皮疹（搔癢）、前囟突起（顱內壓增高、頭痛）、外耳分泌物（耳痛）、頭頸皮膚有沒有痱子（捂熱、刺癢）、有沒有鼻塞（吸氣困難、饑餓但因鼻塞不能閉嘴）、有沒有喘息（因呼吸困難缺氧）、肛周有無糜爛（疼痛）、包裹衣物是否合適舒服（過熱、毛刺）、手腳是否顏色溫度正常（有時可見到毛線纏繞指、趾引起疼痛）、留置針部位或肌注部位有無異常（縛帶過敏或針頭部位感染）、體溫是否正常（發熱時全身疼痛、頭痛、不適等）、是不是在睡覺中被吵醒或該睡覺了（農村話叫“吵覺”）、是不是想解大便、小便（尿急、尿痛、便秘等）;如果沒有其他證據或線索，臨床多會按“腸痙攣”先給予“喂溫水、暖腹部、轉移注意力、嘗試喂奶、嘗試哄睡”等辦法觀察1-2個小時左右，如果表現重或家長急，就觀察時間偏短些，否則就稍長些，但不宜超過2個小時。有相當多的孩子經過此階段都能安靜下來;如果無效，或家屬已經做過這些嘗試，不愿意再觀察，就開始口服解痙或肌注解痙治療;用藥前再嘗試對你感興趣的地方重點查體，尤其是腹部。如果家屬不愿意用藥物，則繼續觀察半小時或開始輔助檢查（常首選超聲），如果家屬同意了使用藥物，用藥后觀察半小時到一小時，不管孩子好不好，均宜再重復查體;如果無效，急查腹部超聲或立位腹平片，有異常就不是我們的事了，轉科或請會診、轉院;無異常，檢查回來后再次重復查體，可再嘗試以上安撫1-2小時，無效再重復查體、超聲或與X線交替復查、重復解痙藥使用、必要時加用鎮靜治療等。

2、對于大些的孩子：一般自己述說腹痛，但不一定能引起我們的注意，如過敏性紫癜的孩子，原來就有腹痛、嘔吐、血便，此時你接班后家屬過來反應孩子有這些表現，如果我們發現了這些癥狀就要去常規作超聲檢查，沒有問題再按過敏性紫癜常規處理。在這個火熱的季節，有腹痛的大孩子，更多見于急性胃腸炎，尤其是細菌性腸炎。闌尾炎早期也常只表現為腹痛，應予注意。

除了超聲、X線外，還要作必要的血常規、肝腎功電解質CRP、BS等其他檢查。再重復一下腸套疊的哭鬧（腹痛）的特點：原來孩子健康，或用原來的疾病難以解釋;常規的安撫及對癥治療手段效果不明顯;可伴隨嘔吐或排便（排氣）停止;哭鬧間期孩子可能“完全正常”。同時警惕“負性”的無痛性腸套疊。

來源：丁香園