膽道結石的診與治

臨床表現及診斷

膽囊結石臨床表現

大多數膽囊結石患者可無癥狀，僅在體格檢查或手術時偶然發現，稱為靜止性結石。典型的膽囊結石癥狀為膽絞痛，其他常見表現有急性或慢性膽囊炎。

①膽絞痛：典型發作是在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時，疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發性或持續疼痛陣發性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴有惡心及嘔吐。

②上腹隱痛：多數患者僅在進食過多或進食油膩食物、工作緊張或休息不佳時感到上腹部或右上腹隱痛，或有飽脹不適、噯氣、呃逆等，常被誤診為胃病。其他癥狀還包括膽囊積液及黃疸等。

診斷

臨床典型的絞痛史是診斷的重要依據，影像學檢查可確診，首選B超檢查。

治療

非手術治療

飲食控制①吃飯八成飽;②忌油膩及酸味食物;③晚餐3～4個小時后睡覺（空腹睡覺）。

藥物治療

治療原則為消炎、利膽，必要時給予溶石治療。

手術治療

膽囊結石對于有癥狀和（或）并發癥的膽囊結石，首選腹腔鏡膽囊切除治療，與經典的開腹膽囊切除相比，前者可取得同樣良好的治療效果，但損傷小。無癥狀的膽囊結石患者可暫不考慮手術治療，但應注意飲食控制、觀察和隨診。

膽囊切除術

治療膽囊結石，術后患者常出現消化不良、腹脹、腹瀉、膽囊切除術綜合征等表現，而近年來開展的內鏡微創保膽手術在取凈結石的同時可保留膽囊功能。

肝外膽管結石肝外膽管結石的治療仍以手術為主，手術治療方法主要包括腹腔鏡膽總管切開取石術及膽腸吻合術等。術中應盡量取凈結石，解除膽道梗阻，術后保持膽汁引流通暢。傳統開腹膽總管切開取石法創傷較較大、恢復時間長。

隨著膽管微創外科和內鏡技術的不斷完善，利用十二指腸鏡治療膽總管結石已得到廣泛認可和推廣，其避免了開腹手術，體表無任何切口，完全經人體自身通道（口、食管、胃腸）即可取出膽總管結石，但須嚴格掌握治療的適應證。

肝內膽管結石此類結石癥治療需要個體化，建議全科醫生一旦疑診此類結石癥，須建議患者盡快至專科診治。治療以手術為主，手術方法包括膽管切開取石、膽腸吻合術及肝切除等。近年來，隨著膽道鏡技術的發展，肝內膽管結石患者可在膽總管探查術后經T管竇道取石，避免了膽腸吻合及肝切除術后給患者帶來的一系列不適癥狀。

肝內膽管結石

臨床表現可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適。大部分患者以急性膽管炎就診，主要表現為寒戰高熱和腹痛，嚴重者可出現急性梗阻性化膿性膽管炎、全身膿毒癥或感染性休克。長期梗阻亦可導致肝硬化，甚至肝膽管癌。體格檢查可能僅可觸及腫大的肝臟，肝區有壓痛和叩擊痛，若存在其他并發癥則出現相應的體征。

肝內膽管結石

診斷對反復腹痛、寒戰高熱者應進行影像學檢查。B超檢查可顯示肝內膽管結石及部位，根據肝膽管擴張部位可判斷狹窄的位置，亦可采用內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等。CT或磁共振成像（MRI）對肝硬化和癌變者有重要診斷價值。

肝外膽管結石

臨床表現平時無癥狀或僅有上腹部不適，當結石造成膽管梗阻時可出現腹痛或黃疸，若繼發膽管炎時，可有較典型的Charcot三聯征，即腹痛、高熱寒戰和黃疸。①腹痛：發生于劍突下或右上腹，多為絞痛，呈陣發性發作或持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩或背部放射，常伴惡心和嘔吐。②約2/3患者可在病程中出現高熱寒戰，一般表現為弛張熱，體溫可高達39～40℃。③膽管梗阻后可出現黃疸，其輕重程度、發生及持續時間取決于膽管梗阻的程度、部位和有無并發感染。診斷膽絞痛患者除膽囊結石外，還須考慮肝外膽管結石的可能，主要依靠影像學診斷，合并膽管炎者有典型的Charcot三聯征有助于診斷。此外，診斷肝外膽管結石時還應與右腎絞痛、腸絞痛及壺腹癌或胰頭癌相鑒別。

防治膽石癥

從吃上下功夫

膽石癥很常見，我國成年人中患各種類型的膽結石者約7%，保守估計患者總數在6000萬以上。隨著年齡的增長，膽石癥患病率升高，50歲以后飆升。不論何年齡組，女性發病率都比男性高。膽石癥禍害不小，輕者消化不良，腹部不適;重者疼痛難忍，還會引起化膿性膽管炎、膽源性敗血癥。膽石癥是急性胰腺炎的第一位原因，膽石對膽囊、膽管的長期刺激，還可引發膽囊（膽管）癌癥。不論從哪個角度講，預防膽石癥都不可忽視。防在治療之前，防從飲食開始。

多吃了嗎？少吃些

高糖食物 進入體內的糖超過生理功能需要時，就會自動變成甘油三酯（脂肪）或膽固醇，加以儲存。脂肪多了，人就會肥胖。此時不僅血液中的膽固醇升高，而且膽囊排空能力差，膽汁淤積容易形成膽石。糖尿病患者的膽石癥發病率高，就是一種證據。

高脂肪、高膽固醇飲食 肥膩的豬、牛、羊肉，動物肝、腎、腦等內臟，蛋黃等含脂肪、膽固醇高的食物都要適當少吃。

酒 長期飲酒過量可致多種肝病，如脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化等，而多種慢性肝病是發生膽結石的“優質土壤”。肝硬化患者膽結石發生率高出一般人群數倍，就是證明。

某些藥物 長期服用雌激素類或含此類激素的藥物，如口服避孕藥，有對抗膽汁分泌和排泄的作用。膽汁在膽囊內過度濃縮，易形成膽石。中藥人參雖是大補精品，但其不僅能對抗脂肪分解，還有類似雌激素的效應，因而具有促使膽石形成的作用。

少吃了嗎？多吃點

一些食物可能有不同程度的預防膽結石的作用，不妨適當多吃點。它們是：

抑制黏蛋白產生的生姜;減少膽固醇吸收的玉米、包心菜;干擾膽石成分結合的核桃、南瓜子。雞蛋黃有兩面性，雖然膽固醇含量高，但其卵磷脂卻是穩定膽汁成分不生成結石的因素，真是“多不得，少不了”的角色?。?/p>

有不良習慣嗎？改一改

長期低脂肪膳食 對膽囊、膽道上皮組織有保護作用的維生素A、E，都溶解在脂肪中，缺乏它們，上皮組織既不健康，更新和修復又很緩慢，容易發生炎癥，炎癥又成為生成膽石的誘因。

過度節食減肥 節食減肥會使膽汁中膽固醇飽和度明顯增加，而這是生成結石的重要條件。

不愛喝水 平時不愛喝水的人膽汁黏稠，也是容易形成結石的原因。養成勤飲水的習慣，不僅對于預防膽結石有利，也能促進體內代謝廢物和毒物排泄。

不吃早餐 流行病學調查顯示，不吃早餐是患膽結石的危險因素，原因與前述節食大致相同。

不良的飲食衛生習慣 瓜果蔬菜沒洗凈就吃，餐前便后不洗手。這些不良衛生習慣有可能將細菌、寄生蟲卵帶入腸道。后者在腸道發育為成蟲，一旦鉆進膽道，蟲體及所帶細菌常是形成膽結石的核心。

來源：中國醫學論壇報