應用ROC 曲線分析胸水ADA 與血清ADA 的比值和胸水ADA 在結核性胸膜炎診斷中的價值

楊豪寧 柳曉金 葉迎賓 鄭立恒

結核性胸膜炎是由于結核分枝桿菌(MTB)及其代謝產物進入胸膜腔而機體正處于超敏狀態，引起大量炎性細胞、蛋白質及纖維素滲出的炎性疾病［1］。胸水腺苷脫氨酶(PADA)與血清腺苷脫氨酶(SADA)比值(PADA/SADA)和PADA 是鑒別結核性胸水與非結核胸水的重要指標。受試者工作特征曲線(ROC)［2］能計算出敏感性和特異性之間的關系，ROC 曲線下面積可反映診斷試驗的準確性大小。本文應用ROC 曲線分析比較PADA 和PADA/SADA 的敏感系和特異性，探討其臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機抽取2014 年上半年邯鄲市傳染病醫院收治的結核性胸膜炎患者45 例(結核組)，均符合結核性胸膜炎的診斷標準:(1)確診標準:胸水找到、培養出抗酸桿菌或胸膜活檢發現典型結核病理改變。(2)臨床診斷標準參照文獻［3，4］:①年齡＜45 歲，②有典型的結核中毒癥狀，③胸水白細胞分類以淋巴細胞為主，④胸水蛋白/血清蛋白＞0.5，⑤胸水結核抗體(ATA)陽性，⑥PADA ＞45U/L。以上6 項符合3 項以上排除其他原因引起的胸腔積液，診斷性抗結核治療有效。中結核性胸膜炎患者中，男26 例，年齡15 ～76 歲，平均年齡31.5 歲;女19 例，年齡13 ～45 歲，平均年齡(21.5±9.2)，歲。肝性胸水(對照組)20 例，其中男11 例，年齡25 ～61 歲，平均年齡36.7 歲;女9例，年齡36 ～64 歲，平均年齡(47.5±6.7)歲。

1.2 儀器與試劑Roche cobas c501 全自動生化分析儀檢測PADA 和SADA，均為羅氏原裝試劑。ADA 采用速率法，嚴格按照說明書操作。SADA 參考值＜20 U/L。所有實驗操作嚴格按照全國臨床檢驗操作規程(第3 版)［5］完成。

1.3 樣本的采集結核組和對照組均靜脈采血2 ml，注入裝有促凝劑的試管中，經離心分離出血清后，備用。ADA 的檢測在2 h 內完成。取2 ml 胸水經離心，2 h 內完成ADA 的檢測。血清ADA 和血常規質控在控方可檢測樣本。

1.4 統計學分析應用SPSS 19.0 統計軟件，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，不同組間比較采用單因素方差分析。繪制ROC 曲線，得到曲線下面積和面積下的標準誤，計算臨界值、敏感度、特異度、和AUG，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組PADA、SADA 及PADA/SADA 檢測結果比較結核組中PADA、PADA/SADA 與對照組相比，差異有統計學意義(P ＜0.01)。結核組SADA 水平與對照組相比，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組PADA、SADA 及PADA/SADA 的檢測結果 ±s

表1 2 組PADA、SADA 及PADA/SADA 的檢測結果 ±s

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2.2 以ADA 單獨診斷結果在本研究中，以ADA ＞45 U/L 作為結核性胸膜炎診斷標準，對于診斷結核性胸膜炎診斷敏感性64.5%，特異性為92.3%，陽性預測值93.9%，陰性預測值58.5%。見圖1、表2。

圖1 ADA 在診斷結核性胸膜炎的ROC 曲線

2.3 以PADA/SADA 單獨診斷結果在本研究中，以PADA/SADA ＞2 作為結核性胸膜炎診斷標準，對于診斷結核性胸膜炎診斷敏感性100.0%，特異性為55.6%，陽性預測值87.5%，陰性預測值62.5%。見圖2、表3。

圖2 RADA/SADA 在診斷結核性胸膜炎的ROC 曲線

表2 分別以ADA ＞45 和PADA/SADA ＞2 為診斷標準畫出ROC 曲線

2.4 性能評價見表3。

表3 分別以ADA ＞45 和PADA/SADA ＞2 為診斷性能評價

3 討論

ADA 是嘌呤核苷酸代謝中重要的酶類，它能催化腺嘌呤核苷生成次黃嘌呤，最終氧化成尿酸排除體外［5］。其在淋巴細胞內含量較高，T 細胞的含量高于B 細胞［6］。結核病以T 淋巴細胞介導的特異性的細胞免疫，當發生結核性胸膜炎時，宿主通過細胞免疫抵抗結核桿菌，胸腔積液中淋巴細胞明顯增高［7］，且ADA在胸水中的含量明顯增高。

俞森祥等［8］報道ADA ＞50 U/L，診斷結核性胸膜炎的敏感性為94%，特異性為90%。馮金棟等［9］報道誤將ADA ＞51 U/L 的惡性胸腔積液診為結核性胸膜炎的病例。夏靜等［10］證實胸水ADA 值越高對結核性胸腔積液的診斷價值越大。由于本文按照診斷標準［3］選定PADA 的值，因此與李方學等［11］報道的ADA 在診斷結核性胸膜炎的靈敏度(90.6%)和特異度(83.3%)不一致。

本研究以ADA ＞45 U/L 作為結核性胸膜炎診斷標準，根據Youden 指數最大的切點為最佳值，確定PADA/SADA 在診斷結核性胸膜炎的最佳值為3.075。其敏感性為64.5%，特異性為92.3%，陽性預測值為93.9%，陰性預測值為58.5%，ADA 的AUG 為0.844，在0.7 ～0.9 范圍內，其診斷性能較好。

本研究以PADA/SADA ＞2 作為結核性胸膜炎診斷標準，根據Youden 指數最大的切點為最佳值，確定PADA 在診斷結核性胸膜炎的最佳為30.35 U/L。其敏感性100.0%，特異性為55.6%，陽性預測值87.5%，陰性預測值62.5%。PADA/SADA 的AUG 為0.778，在0.7 ～0.9 內，其診斷性能較好。

從表3 顯示，在診斷結核性胸膜炎時，ADA 的敏感性低于PADA/SADA 的敏感性(敏感性分別為64.3%和100.0%)，而特異性優于PADA/SADA(特異性分別為92.3%和55.6%)，PADA 的誤診率明顯低于PADA/SADA(誤診率分別為7.7%和44.4%)，而漏診率明顯高于PADA/SADA(漏診率分別為35.5%和0)。PADA 和PADA/SADA 在診斷結核性胸膜炎的敏感性和特異性在本文表現有顯著的優勢和不足，完全可以將二者聯合診斷不僅提高敏感性而且也提高特異性，進而提高準確性，需要進一步驗證。

1 孫慶.熒光定量聚合酶鏈反應快速檢測胸腹水抗酸桿菌的臨床應用.檢驗醫學與臨床，2011，32:1479-1480.

2 陳衛中，倪宗瓚，潘曉平，等.用ROC 曲線確定最佳臨界點和可疑值范圍.現代預防醫學，2005，32:729-730.

3 彭德虎，石琳，羅立全，等.結核性胸膜炎患者胸腔積液蛋白質含量對預后的影響.實用醫學雜志，2012，28:3611-3612.

4 汪發勇，湯海濤，潘宏年.等.27 例結核性胸腹炎臨床診治分析.安徽醫藥，2013，17:995-996.

5 葉應嫵，王毓三主編.全國臨床檢測操作規程.第3 版.南京:東南大學出版社，2006.324.

6 尉艷霞，童朝輝，龔娟妮，等.腺苷脫氨酶診斷結核性胸膜炎價值的再評價.中華結核和呼吸雜志，2010，33:273-275.

7 曾靜，程多智.腺苷脫氨酶在胸水性質鑒別的臨床應用.臨床肺科雜志，2013，18:2302-2303.

8 俞森祥，孫寶君，鄒琳，等主編.呼吸內科臨床診治精要.第1 版.北京:中國協和醫科大學出版社，2010.36.

9 馮金棟，張蕊，趙衛國.惡性胸腔積液誤診為結核性胸膜炎1 例.現代腫瘤醫學，2014，22:920-921.

10 夏靜，閆雪波，劉榮玉.聯合檢測CEA、ADA、LDH 及血沉對胸腔積液性質判斷的臨床意義.安徽醫藥，2013，17:222-223.

11 李方學，張為卿，張廣蕾，等.腺苷脫氨酶檢測在胸腔積液中的診斷價值.中國實驗診斷學，2011，15:1531-1532.