慢性HBV 攜帶者血清HBeAg、HBV DNA 與肝組織病理分析

李靜 李昱曉 路毓峰 王瑜玲 孝齊 梁喜愛 尹書梅

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染后最多的是丙氨酸氨基轉移酶(ALT)正常的慢性HBV 攜帶者。2010 年版中國《慢性乙型肝炎防治指南》中，將慢性HBV 攜帶者分為慢性HBV 攜帶者和非活動性HBsAg 攜帶者［1］。慢性HBV 攜帶者是指血清HBsAg陽性，1 年連續隨訪3 次以上，血清ALT 均在正常范圍，HBeAg 陽性或陰性，HBV DNA 陽性者。全世界有超過3 億的慢性HBV 攜帶者，其中1/4 ～1/3 將發展致肝硬化和肝細胞癌(HCC)。HBV DNA 復制是原發性肝癌(PHC)發生、發展的重要因素。凌宇等［2］發現對HBsAg、抗-HBe、抗-HBc 陽性，年齡在40 ～60 歲年齡段，HBV DNA 持續增高的患者，尤其是HBV-DNA中低水平復制者，需要盡早干預，以降低原發性肝癌(PHC)風險。抗病毒治療成為預防肝癌的關鍵。通過對慢性HBV 感染者進行肝臟病理學檢查發現，大多數感染者存在不同程度的肝臟炎癥，甚至纖維化［3，4］。這部分人群能不能通過化驗及時為患者提供治療手段目前沒有統一的定論。我們通過對于821 例慢性HBV 攜帶者患者進行肝臟穿刺及HBeAg 及HBVDNA 檢測及之間關系，為臨床判斷將來病情進展提供實時診斷依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料821 例患者均為石家莊市第五醫院2001 至2009 年收治的慢性HBV 攜帶者。所有病例均符合“血清HBsAg 和HBV-DNA 陽性，HBeAg 或抗-HBe 陽性，但1 年內連續隨訪3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常范圍”［1］。男505 例，平均年齡(27±11)歲;女316 例，平均年齡(26±10)歲。合并脂肪肝4 例，酒精性肝病6 例。排除病例包括合并有其他嗜肝病毒感染及長期嗜酒、特殊用藥者，以及未服用降酶、護肝等藥物。

1.2 血生化指標所有入組病例抽空腹不抗凝靜脈血5 ml，使用肝功能檢測使用OLMPUSAU400 全自動生化分析儀，試劑由上海長征醫學科學有限公司提供。1.3 肝組織病理學檢查 入組患者同日行肝臟穿刺，在超聲引導下，使用彈射式組織穿刺槍，標本長度均在1.5 ～2.5 cm，病理標本用10%中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，常規制片，蘇木素-伊紅、Masson、網狀纖維染色。肝組織病理學診斷標準參照2000 年《病毒性肝炎防治方案》中的慢性肝炎病理分級、分期標準，將炎癥活動度(G)劃分為0 ～4 級，纖維化程度(S)劃分為0～4 期。

1.4 血清肝炎標志物檢測用酶聯免疫吸附(ELISA)分析方法檢測HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc，試劑盒由上海科華生物工程有限公司提供。

1.5 統計學分析應用SPSS 17.0 統計軟件，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，并進行相關性分析，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理診斷結果分析慢性HBV 攜帶者共821例，肝組織病理炎性分級0 ～1 級為463 例(56.39%)，2 ～4 級358 例(43.61%);纖維分期0 ～1 期為534 例(65.04%)，2 ～4 期287 例(34.96%)。其中G0S0 共4 例(0.49%)，G4S4 共9 例(1.10%)。將所有病例分為HBeAg 陽性組和HBeAg 陰性組。HBeAg 陽性組為713 例(86. 85%)，HBeAg 陽 性 組 為 108 例(13.15%)。HBeAg 陽性組和陰性組患者G0 ～1 分別為427 例(59.89%)、49 例(45.37%)，G2 ～4 分別為286 例(40.11%)、59 例(54.63%)，差異有統計學意義(χ2=8.114，P ＜0.01)。HBeAg 陽性組和陰性組患者 S0 ～1 分 別 為 496 例(69.57%)、53 例(49.07%)，S2 ～4 分別為217 例(30.43%)、55 例(50.93%)，差異有統計學意義(χ2=17.777，P ＜0.01)。見表1。

表1 慢性HBV 攜帶者血清HBeAg、炎性分級和纖維分期頻數分布 例(%)

2.2 肝組織炎癥活動度分級、纖維化分期與血清HBV-DNA 滴度關系HBV-DNA 數據大，進行對數轉換。HBeAg 陽性組logHBV-DNA 與G、S 無相關性(r值分別為0.030、－0.039，P ＞0.05)。HBeAg 陰性組logHBV-DNA 數據與G、S 無相關性(r 值分別為0.234、0.107，P ＞0.05)。

2.3 HBeAg 陽性與HBeAg 陰性慢性HBV 攜帶者比較分析2 組性別比較，差異有統計學意義(P ＞0.05)，2 組年齡、HBV-DNA、G、S 比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

2.4 慢性HBV 攜帶者HBV-DNA 水平分級的患者頻數分布慢性HBV 攜帶者血清HBeAg 陽性和陰性logHBV-DNA 數據總體比較差異有統計學意義(χ2=34.079，P ＜0.01)。見表3。

表2 慢性HBV 攜帶者血清HBeAg、HBV-DNA、肝組織病理分級和分期比較±s

表2 慢性HBV 攜帶者血清HBeAg、HBV-DNA、肝組織病理分級和分期比較±s

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3 討論

HBV 感染可引起肝臟炎癥和纖維化，嚴重者可發展為肝硬化或肝癌。我國慢性乙肝病毒攜帶者已達1.2 億左右。盡管血清ALT 正常，但肝臟損傷卻可能在隱匿中進展，并不是所有的臨床判斷為免疫耐受期患者對HBV 均表現為完全的免疫耐受［5］。《慢性乙型肝炎防治指南》明確提出，抗病毒治療是關鍵療。

表3 HBeAg 陽性和陰性慢性HBV 攜帶者HBV-DNA 水平分級的患者頻數分布 例(%)

通常認為ALT 正常、HBV DNA 水平低的慢性HBV 感染者肝細胞損傷輕或無損傷，但臨床上存在ALT 持續正常者或HBV DNA 水平較低卻已發展為肝硬化的患者［6］。ALT 可在一定程度上反映肝臟炎性反應程度，但不能準確反映肝臟纖維化程度［7］。為此，我們通過對于慢性HBV 攜帶者進行研究，發現慢性HBV 攜帶者大多數(86.85%)血清HBeAg 為陽性，但不論HBeAg 狀態如何，90%以上都有一定程度的肝組織損傷。盡管肝組織病理炎性分級1 級以上占多數，但仍有2/5 患者在2 級以上;1/3 纖維分期2 期以上。可見臨床診斷為慢性HBV 感染者患者，盡管表現為肝功能持續“正常”，但大部分存在輕微肝組織損傷，且相當部分存在較重肝損傷，少部分(1.1%)甚至已經潛在發展為肝硬化。楊興祥等［8］研究發現211 例CHB 患者中，即使ALT 水平正常的，也存在明顯的肝組織學異常。Gobel 等［9］研究發現，在歐洲地區ALT水平正常的慢性HBV 感染者通常有較明顯的肝臟纖維化甚至肝硬化跡象。以上研究結果均提示，ALT 正常或輕度異常者中有相當一部分患者存在明顯的肝臟炎癥及纖維化，需引起注意。

慢性乙型肝炎是進展性疾病，患者常隨著患病時間的延長而由慢性肝炎進展為肝臟纖維化、肝硬化，并伴隨一系列嚴重并發癥，如脾大、腹水、門脈高壓癥和肝細胞癌等，其根本原因在于HBV 的持續復制。HBV是導致肝臟損傷的始動因素，宿主的免疫狀態決定不同的疾病譜［10］。因此，此類患者在條件允許情況下，建議進行肝臟病理學檢查，以便正確判斷病情。HBeAg 陰性組乙型肝炎病毒載量水平雖低于HBeAg陽性組，但肝組織炎癥分級和纖維化分期均明顯高于HBeAg 陽性組。HBeAg 陰性組炎癥分級2 級以上和纖維化分期2 期以上的患者較HBeAg 陽性組比例更高。這可能是因為血清HBeAg 表現為陰性患者，存在HBV 前C 區基因變異，導致HBeAg 不能表達，使HBeAg 轉為陰性，但HBV 復制并未減輕和消失。由于血液中缺乏HBeAg，免疫耐受被打破，HBeAg 對免疫細胞的抑制消失，從而造成更為嚴重的肝損傷［11－13］。可見病毒變異雖能影響HBeAg 的產生，不意味HBV 的清除或復制水平的減低。相反，因為HBV 變異株的存在，肝臟有更明顯的炎癥和纖維化。

慢性HBV 攜帶者肝組織無明顯損傷，單憑肝功能或血清HBeAg、HBV-DNA 均不能完全判定其真正的肝損傷情況。建議慢性HBV 攜帶者不論是HBeAg 陽性或是陰性，在確定其治療方案時，均應考慮進行肝組織病理檢查，以免使部分患者失去抗病毒治療的機會。

1 中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版).中華肝臟病雜志，2011，19:13-24.

2 凌宇，馮悅靜.原發性肝癌與HBV 感染關系的臨床分析.中國實用醫刊，2014，41:36-38.

3 邢漢前，辛紹杰，張欣，等.慢性乙型肝炎病毒感染免疫耐受期患者的臨床病理特征.世界華人消化雜志，2006，14:1425-1429.

4 趙桂鳴，鄒煥文.乙肝病毒攜帶者肝組織學的改變.天津醫藥，2005，33:550-551.

5 曹天高，盛吉芳.慢性HBV 攜帶研究進展.浙江醫學，2014，36:724-727.

6 趙登蘊，覃亞勤，唐杏明，等.194 例慢性乙型肝炎病理及其與血清HBV DNA、HBeAg、ALT 關系的研究.中華實驗和臨床病毒學雜志，2007，21:35-37.

7 尚丹鶴，陳延平，徐光華，等.不同丙氨酸轉氨酶水平慢性乙型肝炎患者肝組織的病理學特征.中華傳染病雜志，2013，31:183-184.

8 楊興祥，江南，黃仁剛，等.慢性乙型肝炎丙氨酸轉氨酶低于2 倍正常上限者的肝組織學改變.中華消化雜志，2011，9:594-597.

9 Gobel T，Erhardt A，Herwig M，et al.High prevalence of significant liver fibrosis and cirrhosis in chronic hepatitis B patients with normal ALT in central Europe.J Med Virol，2011，83:968-973.

10 陳學福，陳小蘋，崇雨田，等.慢性HBV 攜帶者的肝組織損傷研究.中國誤診學雜志，2008.255-257.

11 Chan HL，Leung NW，Hussain M，et al.Hepatitis B e antigen negative chronic hepatitis B in Hong Kong.Hepatology，2003，31:763-768.

12 Asahina Y，Izumi N，Uchihara M，et al.Core promoter/pre-core mutations are associated with lamivudine-induced HBeAg loss inchronic hepatitis B with genotype C.J Hepatol，2003，39:1063-1069.

13 梁蔚芳，何海棠，劉志華，等.乙型肝炎病毒前C/C 區及其調控基因變異的研究.解放軍醫學雜志，2005，30:331-334.