肝移植術(shù)后抗感染藥物的使用調(diào)查

王雪佳

（汕頭市衛(wèi)生學(xué)校，廣東汕頭515000）

肝移植術(shù)后抗感染藥物的使用調(diào)查

王雪佳

（汕頭市衛(wèi)生學(xué)校，廣東汕頭515000）

肝移植是器官移植手術(shù)中護(hù)理難度最大、最為復(fù)雜的手術(shù)之一。筆者調(diào)查中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝移植病人術(shù)后抗感染藥物使用情況，對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，以促進(jìn)術(shù)后用藥方案制定的合理化。

肝移植手術(shù)；術(shù)后感染；抗感染藥物

我國(guó)是世界上終末期肝病發(fā)病率最高的國(guó)家之一，每年約有32萬肝癌病人。因此，肝移植技術(shù)作為該類疾病的根本治療手段，有很廣闊的應(yīng)用前景。感染是肝移植術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，已成為受體死亡的首要原因［1］。

1　調(diào)查結(jié)果

1.1術(shù)后抗感染藥物使用狀況

本次調(diào)查66例病人使用的抗菌藥物共涉及10類34種，青霉素類3種，頭孢菌素類9種，其他β-內(nèi)酰胺酶3種，氨基糖苷類3種，糖肽類4種，奎諾酮類2種，硝基咪唑類3種，抗真菌藥5種，抗病毒藥1種，其他抗感染藥物1種。具體情況見表1。

聯(lián)合用藥情況：有38例病人進(jìn)行聯(lián)合用藥，占57.6%，最多為3種抗生素聯(lián)合用藥。三聯(lián)用藥主要為哌拉西林鈉/他唑巴坦+美羅培南+萬古霉素，萬古霉素+左氧氟沙星+甲硝唑。二聯(lián)用藥主要為萬古霉素+美羅培南，哌拉西林鈉/他唑巴坦+左氧氟沙星，頭孢哌酮/舒巴坦+哌拉西林鈉/他唑巴坦，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合制劑+其他抗生素（第三代頭孢菌素類，第三代喹諾酮類，其他β-內(nèi)酰胺類等），硝咪唑類+其他抗生素（第二、第三、第四代頭孢菌素類，第三代喹諾酮類，其他β-內(nèi)酰胺類，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合制劑等）。66例病人使用的抗真菌藥物有5種，分別為伊曲康唑、氟康唑、卡泊芬凈、伏立康唑、兩性霉素B。具體情況見表2。

表1　肝移植病人常用抗菌藥物使用情況［n（%）］

表2　肝移植病人常用抗真菌藥物使用情況［n（%）］

1.2術(shù)后感染病原微生物調(diào)查（見表3）

66例病人中，有24例（36.4%）發(fā)生細(xì)菌感染，多于術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生；有9例（13.6%）發(fā)生真菌感染，且均合并有細(xì)菌感染，真菌感染多于術(shù)后60天內(nèi)發(fā)生，早期真菌感染以肺部感染為主。

66例病人中，有50例具有多種常規(guī)標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果記錄，送檢率為75.8%；其中22例（33.3%）病人有藥敏測(cè)試結(jié)果。

表3　感染病人標(biāo)本中分離出的病原微生物種類及例數(shù)

2　抗感染方案討論

肝移植術(shù)后感染是常見的并發(fā)癥，已成為影響受體生存的關(guān)鍵問題，嚴(yán)重感染是導(dǎo)致肝移植術(shù)后病人死亡的首要原因。因此，肝移植術(shù)后感染的合理預(yù)防、早期診斷和及時(shí)治療，對(duì)于提高肝移植病人存活率至關(guān)重要。

肝移植病人是感染高危人群。其易感染的高危因素包括：（1）肝移植病人年齡較大；（2）術(shù)前肝功能損害嚴(yán)重；（3）肝移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，失血多；（4）術(shù)后需要使用免疫抑制劑，機(jī)體免疫力下降。肝移植病人術(shù)后應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性用藥，在沒有獲得病原菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)使用廣譜抗感染藥物，之后根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果用藥，及早控制病灶。避免使用有腎毒性的抗感染藥物，并發(fā)腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少劑量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。

本次調(diào)查66例病人中，細(xì)菌感染率為36.4%，細(xì)菌感染多發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)，調(diào)查顯示肺部是肝移植術(shù)后最常見的感染部位，其次是腹腔和膽道，與文獻(xiàn)報(bào)道［2］一致。肺部容易受微生物侵襲主要因?yàn)樾g(shù)后病人多用呼吸機(jī)輔助呼吸，且呼吸系統(tǒng)與外界直接相通。肝移植病人術(shù)后一旦發(fā)生肺部感染，其死亡率較高［3］，說明預(yù)防肺部感染極為重要。本次調(diào)查顯示，肝移植術(shù)后感染主要的革蘭氏陽性菌以屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、溶血葡萄球菌居多。

66例病人肝移植術(shù)后多使用哌拉西林鈉/他唑巴坦預(yù)防細(xì)菌感染，該藥物目前在國(guó)內(nèi)外臨床中被廣泛應(yīng)用，且被認(rèn)為是最有臨床價(jià)值的廣譜青霉素類，對(duì)革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌以及厭氧菌均有較好的抗菌活性。哌拉西林鈉/他唑巴坦與阿米卡星、慶大霉素等氨基糖苷類藥物聯(lián)用，對(duì)克伯雷菌屬的某些敏感菌屬有協(xié)同抗菌作用。少數(shù)病人服用哌拉西林鈉/他唑巴坦后會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性肝功能異常、膽汁淤積性黃疸等癥狀，應(yīng)密切觀察病人肝功能。

肝移植手術(shù)具有不同于其他外科手術(shù)的特殊性，多數(shù)病人術(shù)后病情危重，長(zhǎng)時(shí)間抗菌治療病原菌易產(chǎn)生耐藥性。合理聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥有助于病人渡過感染關(guān)。抗生素、抗真菌藥、抗病毒藥的聯(lián)合應(yīng)用，一般以二聯(lián)、三聯(lián)較為合理［4］。如頭孢菌素類與硝基咪唑類藥物合用對(duì)治療需氧菌與厭氧菌感染有協(xié)同作用等。肝移植術(shù)后較常見的配伍是哌拉西林鈉/他唑巴坦與更昔洛韋或氟康唑聯(lián)用，主要是為了預(yù)防術(shù)后細(xì)菌及真菌感染。

近年來報(bào)道肝移植術(shù)后真菌感染發(fā)生率較低，66例病人中，有9例發(fā)生真菌感染，比例略高于文獻(xiàn)報(bào)道，且均合并有細(xì)菌感染。有65例病人術(shù)后使用了伊曲康唑預(yù)防真菌感染，劑量為250 mg qd，片劑口服，或150 ml Bid，口服液口服，平均使用8天。伊曲康唑抗菌譜廣，對(duì)大多數(shù)念珠菌屬、曲霉菌屬、莢膜組織胞漿菌、新型隱球菌等真菌都具有較強(qiáng)的抗菌活性。伊曲康唑還具有劑型多樣、給藥方便，可以滿足不同病人的需求，且臨床費(fèi)用低等特點(diǎn)。

調(diào)查中病人肝移植術(shù)后真菌感染多在術(shù)后2～3周，感染以白色念珠菌、光滑念球菌為主，此外有近平滑念球菌、曲霉菌、煙曲霉、毛曲霉等。對(duì)于有真菌培養(yǎng)結(jié)果的病人應(yīng)予以針對(duì)性治療。白色念珠菌感染可選擇氟康唑、伊曲康唑或伏立康唑、兩性霉素B；近平滑念球菌、光滑念球菌感染可選擇伊曲康唑、伏立康唑或卡泊芬凈、兩性霉素B；曲霉菌感染可選擇伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑或卡泊芬凈。

3　結(jié)語

感染是肝移植術(shù)后最常見的問題，如何調(diào)整術(shù)后抗感染方案是肝移植術(shù)后治療最重要的內(nèi)容之一。合理的藥物治療方案，不僅能夠加強(qiáng)治療效果，縮短治療時(shí)間，而且能夠提高病人生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)抗感染藥物的管理和監(jiān)督，規(guī)范用藥，是提高肝移植病人術(shù)后生存率和生活質(zhì)量的重要手段。

［1］嚴(yán)律南，李波．原位肝移植術(shù)后近期并發(fā)癥的防治［J］．臨床外科雜志，2002，11（10）：333．

［2］鐘林，彭志海.肝移植術(shù)后細(xì)菌感染的防治［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19（1）：4.

［3］汪雅萍，應(yīng)春妹，張灝曼，等．肝移植患者術(shù)后感染細(xì)菌分布及耐藥性比較［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2007，22（3）：351.

［4］許善初，石慶平，鄧子煜．346例住院患者抗生素應(yīng)用頻度及合理性分析［J］．實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2004，2（5）：464．

R978.1

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1671-1246（2015）23-0123-03