ICU患者抗菌藥物臨床合理使用監測研究

鐘永基　劉偉浩　肖映霞

（興寧市人民醫院，廣東興寧514500）

ICU患者抗菌藥物臨床合理使用監測研究

鐘永基劉偉浩肖映霞

（興寧市人民醫院，廣東興寧514500）

目的：加強重癥監護病房抗菌藥物的使用和管理，探索臨床藥師參與臨床合理使用抗菌藥物的有效途徑。方法：選取本院2012年4月至2013年3月重癥監護病房（ICU）出院患者的病歷143份作為干預前組，經“監測發現問題-干預-培訓-計劃”不斷循環的方法干預后，選取2013年7月至2015年3月出院ICU患者病歷147份作為干預后組，對干預前、后組用藥合理性進行對比分析。結果：本院ICU患者抗菌藥物的不合理使用率，干預前為38.5%，干預后降至7.48%；DDDs排序前15位的抗菌藥物中藥物利用指數（DUI）≤1的藥物占比，干預前是33.33%，干預后升至60%；頭孢美唑DDDs干預前為2 274，干預后降至1 157，使用頻度明顯降低；抗菌藥物的使用以二聯用藥為主（干預前46.15%，干預后61.90%）；干預采納率為82.74%。結論：干預后ICU患者抗菌藥物使用的合理性有所改善，說明臨床藥師參與ICU患者抗菌藥物個體化給藥方案的制定，在提高合理用藥水平方面有效可行。

重癥監護病房；抗菌藥物；臨床藥師；監測；干預；合理用藥

重癥監護病房（ICU）患者基礎疾病重、高齡患者多、侵入性檢查及治療多、免疫功能低下、營養不良、住院時間長，發生內源性或外源性院內感染的機會增加。據報導，ICU的醫院感染率為15.9%，明顯高于普通病房的5.4%［1］，造成大量抗菌藥物的使用，使得細菌耐藥性不斷增加，且普遍呈現出高度耐藥、多重耐藥的態勢。根據原衛生部頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《原則》）［2］、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［3］等，結合本院實際，由醫院藥物與治療學委員會下設的抗菌藥物臨床應用工作小組、質量控制辦公室、感染科和藥劑科進行領導組織，臨床藥師參與監測干預，并由臨床藥師根據患者的個體差異，協助醫師制訂個體化的抗菌藥物給藥方案，以期為ICU患者合理使用抗菌藥物提供參考。

1　資料與方法

1.1研究設計

1.1.1病歷選取本院2012年4月至2013年3月ICU出院患者病歷143份作為干預前組。入住ICU 72小時以上、年齡18歲以上，且使用抗菌藥物的患者入選。選取2013年7月至2015年3月采取監測干預措施后的147份ICU出院患者病歷作為干預后組。

1.1.2患者的住院情況調查設計患者的一般情況（包括病歷號、性別、年齡、診斷、影像學檢查、住院天數、在ICU的住院天數、住院期間的抗感染治療情況）；用藥情況（藥物的通用名稱、規格及限定日劑量、適應證、給藥途徑及劑量、療程、給藥頻次、聯合用藥、更換藥物及更換依據）；實驗室檢查指標（入住ICU 24小時內是否做藥敏試驗及試驗結果，血常規，肝、腎功能等）；臨床藥師的監測干預情況（不合理用藥的情況及判定依據、臨床藥師的干預次數、臨床醫師采納次數）等。

1.1.3抗菌藥物使用情況分析采用世界衛生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）［4］，藥品說明書中重癥患者的成人劑量和藥物利用指數（DUI）為指標。

用藥頻度（DDDs）=藥品的總消耗量/DDD值，

DUI=DDDs/實際用藥總天數。

通用名、劑型相同而規格、廠家不同的抗菌藥物分別計算其使用量，合計得到該品種的總消耗量；通用名相同、劑型不同的品種按不同品種統計。

1.2臨床藥師參與監測干預措施

1.2.1監測干預評價依據為《中華人民共和國藥典》（2010年版）、藥品說明書、原衛生部頒發的《原則》［2］、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》和《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［3］。臨床藥師定點參與ICU的查房、病案討論、抗感染治療等。通過監測找出ICU患者抗感染治療中存在的主要問題，針對發現的問題向臨床醫師提出合理的建議，如果采納就為患者制訂個體化的給藥方案：①了解患者的病史，根據適應證和禁忌證選用抗感染藥物；②明確所選抗菌藥物的特性、抗菌譜和不良反應；③根據選定的抗菌藥物的藥代動力學、藥物清除半衰期確定給藥途徑、給藥間隔和用藥療程；④認真觀察個體化給藥方案的臨床療效，根據藥敏試驗結果及患者在治療過程中的個體差異，及時調整給藥劑量或品種。同時及時向臨床醫師、護士提供本院近期監測到的耐藥菌株、抗感染藥物的信息和正確的藥物使用方法。

1.2.2監督管理

依據研究設計，對干預前組數據進行回顧性調查，找出ICU患者在抗菌藥物使用中存在的不合理之處，針對不合理問題，臨床藥師協助質控辦提出合理可行的干預措施，在ICU病案討論時給予點評，針對問題舉行培訓講座（采取“監測發現問題-干預-培訓-計劃”不斷循環的方法），促進合理用藥。

對臨床醫務人員分批進行《原則》的培訓學習，要求考試過關。為每位醫師配備《原則》、《特殊使用類抗菌藥物的用藥注意事項》、《抗菌藥物的分級管理制度》，與臨床各科簽訂《臨床合理使用抗菌藥物責任狀》，并規定相關的技術指標，如抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度等。

邀請臨床藥理學、感染學、微生物學、藥事管理學等方面的專家學者舉行抗菌藥物在抗感染方面合理應用的知識講座。

臨床藥師配合醫務科、質控辦、感染科、藥劑科等部門制訂《ICU抗菌藥物合理使用的實施細則》，每月進行病歷評價，抗菌藥物合理使用專項點評等工作。對不合理使用抗菌藥物的個案通報批評，給予當事人和所在科室主任適當的經濟處罰，并納入年終評優評先的條件。把合理使用抗菌藥物納入病歷質量管理體系，每季度醫院組織相關部門進行評分。

1.3評價指標及統計方法

本研究設計8個評價指標，分別是：抗菌藥物的種類、DDDs、DUI、病原微生物送檢率、臨床藥師的建議采納率、聯合用藥比例、抗菌藥物不合理使用比率、肝腎功能不全時使用抗菌藥物的情況。采用Excel 2007進行數據錄入和處理，應用SPSS 12.0軟件進行統計分析，其中計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況

兩組患者的一般情況無顯著性差異，見表1。

2.2抗菌藥物使用情況對比

表1　患者的一般資料及臨床診斷

抗菌藥物共涉及9類22個品規，DDDs和DUI情況見表2。

與干預前比較，頭孢美唑鈉集中使用的情況有明顯的改善，DDDs從干預前的2 274下降至干預后的1 157。以WHO提出的以DDD值和DUI理論為依據，抗菌藥物DDDs排序前15位DUI≤1的干預前有5位（33.33%），干預后有9位（60%）。表明干預后大多數抗菌藥物的劑量使用合理。

2.3抗菌藥物不合理用藥類型統計

見表3。

2.4干預前后各類抗菌藥物使用情況

干預前ICU患者抗菌藥物使用以注射劑、限制使用類、特殊使用類為主。干預后頭孢美唑鈉、頭孢西丁、頭孢哌酮鈉-他唑巴坦鈉、左氧氟沙星使用率減少，特殊使用類由干預前5.68%增加至16.88%。頭孢他啶鈉、頭孢曲松、美洛西林-舒巴鈉、亞胺培南-西司他丁、氟康唑、去甲萬古霉素使用率增加。見表4。

2.5監測干預前后抗菌藥物聯合使用情況

見表5。

3　病案調查分析

3.1聯合用藥情況及病原微生物送檢率

監測干預前后抗菌藥物的給藥方式都以靜脈給藥、二聯用藥為主（表5）。監測干預前是依臨床經驗用藥，以第2代頭孢菌素為主，病原微生物送檢率很低，只有40.21%，監測干預后以限制使用、特殊使用為主，病原微生物送檢率為91.25%。培養結果主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、新型隱球菌、鮑曼不動桿菌等。

3.2監測干預前后不合理用藥情況分析

《原則》中規定肝、腎功能障礙的病人，對主要經肝代謝或對肝有損害的藥物如紅霉素、林可霉素等，主要經腎排泄對腎有損害的藥物如氨基苷類、萬古霉素、兩性霉素等，均必須減量慎用或避免使用，以免消除減慢，血藥濃度偏高，半衰期延長，導致藥物蓄積中毒。臨床藥師根據《原則》規定，有針對性地加強監測，有個體差異的患者，如肝功能不全使用頭孢哌酮鈉-他唑巴坦鈉等，由干預前11.54%下降至1.44%，未根據肌酐清除率使用頭孢美唑者由干預前18.46%下降至5.76%。干預后抗菌藥物不合理使用由干預前38.5%下降至7.48%，有顯著的改善。臨床藥師的干預采納率為82.74%。臨床藥師必須加強相關專業知識的學習，提高臨床醫師對干預的采納率。

表2　抗菌藥物DDDs排序和DUI情況

4　討論

臨床藥師通過對本院2013年7月至2015年3月ICU患者抗菌藥物使用的監測干預，使得干預后組各項指標的合理性有所改善，說明臨床藥師參與ICU患者抗菌藥物個體化給藥方案的制訂有效可行。

表3　抗菌藥物不合理用藥類型統計

表4　干預前后各類抗菌藥物使用情況

4.1找準切入點，提高干預采納率

由表3可以看出，臨床醫師對臨床藥師用藥形式干預的采納率是不同的。臨床藥師要根據《原則》、《特殊使用類抗菌藥物的用藥注意事項》、藥品說明書等工具書找準切入點，有根據地向醫師提出不合理用藥的原因。目前臨床抗菌藥物的使用已由經驗用藥、習慣用藥、群體模式化用藥逐步過渡到病原學、個體化治療階段，依據病原學及抗菌譜合理選藥等均需要臨床藥師的參與［5］。臨床藥師在工作中除應具備系統的藥學知識如藥理學、藥物化學、藥劑學等外，還必須具備一定的臨床知識與相關專業方面知識，要加強在診斷學、病理學、病原微生物學等方面的學習提高，才能在臨床藥學工作中及時發現問題，解決問題。

表5　干預前后抗菌藥物聯合使用情況

4.2對抗菌藥物品種、劑量、適應證選擇的影響

《原則》規定根據病原菌種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物。本院ICU抗菌藥物的選擇在干預前比較混亂、公式化，沒有針對性，少數抗菌藥物集中使用比較嚴重，如頭孢美唑鈉（表2）。干預后以限制使用類、特殊使用類為主（表2），這與臨床藥師加強監測，及時提醒入住ICU 24小時內送檢培養樣本做藥敏試驗有關，根據藥敏試驗結果，有針對性、有依據地及時更改抗菌藥物品種（表3）。頭孢美唑鈉干預后DDDs明顯減少，避免了過于集中使用的情況。據本院預防感染科對ICU細菌耐藥狀況的監測，發現左氧氟沙星對銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌的耐藥性分別達到52.69%和53.21%，據此，臨床藥師及時向醫師提出建議，干預后該藥的使用率有所減少（表2、表4）。《原則》規定治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染，劑量宜稍大；而單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量。監測發現干預前有些患者都是公式化地使用同一劑量抗菌藥，1天靜脈給藥1次，如頭孢美唑鈉、頭孢呋辛等。而頭孢美唑鈉為時間依賴性抗菌藥物，治療重癥感染時用量為150 mg/（kg·d），宜分2～4次靜脈給藥［6］。臨床藥師的及時提醒，可避免類似現象的再次發生。監測發現干預前尿毒癥等患者在使用時間依賴性的抗菌藥物（如頭孢西丁）存在1天靜脈只給藥1次的情況。頭孢西丁靜脈給藥的半衰期為64.8 min，血液透析可清除85%的給藥劑量，因此向醫師提出干預，建議中、重度感染每4 h 1 g或每6～8 h 2 g，總量6～8 g/天，透析后靜脈給藥［6］。

4.3對聯合用藥和提高合理用藥的影響

監測干預前后的抗菌藥物給藥方式都以靜脈給藥、二聯用藥為主，符合《原則》中聯合用藥通常采用2種藥物聯合的規定，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。依據《原則》，抗菌藥物的聯合應用要有明確的指征，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少；宜選擇具有協同或相加抗菌作用的藥物聯用。但在慢性阻塞性肺疾病（COPD）抗感染治療中發現有3例患者使用頭孢硫脒和依替米星聯用的情況。這種聯用是不合理的，建議避免聯用。COPD診斷指南［7］中，輕度及中度COPD急性加重的可能病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌，因此經驗選擇抗菌藥物應考慮要覆蓋常見的致病菌。依替米星對大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等敏感，但對社區獲得性上、下呼吸道感染主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，同時依替米星在使用過程中易引起耳毒性、腎毒性等不良反應，慎用于老年人［8］。本院ICU抗感染治療以二聯用藥為主，但干預前三聯、四聯、五聯用藥存在多例（表5），這種聯用不但是過度用藥，增加藥物不良反應，還易引起二重感染及導致細菌耐藥性的產生［9］。監測干預后，二聯用藥由干預前46.15%提高至61.90%，三聯用藥由干預前16.08%下降至10.20%，四聯用藥由干預前7.69%下降至2.04%，三聯、四聯用藥明顯減少，杜絕五聯用藥情況。由于ICU的特殊性，患者常轉入轉出，各病房選用抗菌藥物有一定的習慣性和傾向性，客觀上造成醫師頻繁更換抗菌藥物品種，通過要求入住ICU24 h內送檢培養樣本等行政手段的干預，這種情況有所改善。

5　結語

臨床藥師應積極探索適合縣級醫院發展水平的臨床藥學工作模式，以ICU患者抗菌藥物的合理使用為切入點，根據患者的個體差異，協助醫師制訂個體化的抗菌藥物給藥方案，促進合理用藥。

［1］宋幼林，李晉華，嚴榮榮.重癥醫學科感染細菌的種類及耐藥性監測［J］.當代醫學，2012，18（1）：64-65.

［2］衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛醫發〔2004〕285號，2004-08-19.

［3］衛生部.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［S］.衛辦醫政發〔2009〕38號，2009-03-23.

［4］鄒豪，鄒元福，朱才娟，等.醫院藥品DDD數排序分析的原理及利用［J］.中國藥房，1996，7（5）：215.

［4］鐘永基，鐘小玲.某二甲綜合醫院中藥注射劑用藥情況分析［J］.現代醫院，2013，13（6）：81-83.

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［7］衛生部.慢性阻塞性肺疾病診療規范［S］.衛生醫政發〔2011〕108號，2011-08-12.

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Monitoring of Rational Clinical Application of Antibiotics in Patients in ICU

Zhong Yongji，Liu Weihao，Xiao Yingxia
（Xingning People’s Hospital，Guangdong Xingning 514500，China）

Objective：To strengthen the application and management of antibiotics in intensive care unit（ICU），and explore the effective route of clinical pharmacist to participate in the rational clinical application of antibiotics.Methods：The medical records of 143 patients in ICU of our hospital from April 2012 to March 2013 were selected and investigated by a cycle of“discovery of problems by monitoring-intervention-training-planning”，using those of 147 patients in ICU from July 2013 to March 2015 as control，to compare the rationality of clinical application of antibiotics before and after investigation.Results：The irrational application rate of antibiotics in patients in ICU of our hospital decreased from 38.5%to 7.48%after investigation.However，the percentage of application of drugs with DUIs of not more than 1 and DDDs ranking top 15 increased from 33.33%to 60%.The DDDs of cefmetazole decreased significantly from 2 274 to 1 157.In most cases，two antibiotics were used in combination，the combination rates before and after investigation were46.15%and 61.90%respectively.The adoption rate of intervention was 82.74%.Conclusion：The rationality of application of antibiotics in patients in ICU was improved，indicating the feasibility of clinical pharmacists to participate in drawing up the individualized dosage regimen of patients in ICU to improving the level of rational drug use.

ICU；Antibiotics；Clinical Pharmacist；Monitoring；Intervention；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.12.002

2015-08-04）

2013年度梅州市科技計劃項目醫研、科教類（第一批）（2013B73）

鐘永基，男，副主任藥師，主要從事醫院藥學方面的研究。通訊作者E-mail：zyj19731104@163.com