干預前后我院住院患者抗菌藥物使用情況分析

羅紅

（南方醫科大學附屬小欖醫院，廣東中山528415）

干預前后我院住院患者抗菌藥物使用情況分析

羅紅

（南方醫科大學附屬小欖醫院，廣東中山528415）

目的：了解我院住院患者抗菌藥物臨床應用持續改進后的合理性，評價干預前后對抗菌藥物使用情況的影響。方法：采用回顧性調查方法，查閱我院2012年10月至12月（干預前）和2013年7月至9月（干預后）的全部住院患者病歷，對其抗菌藥物的應用情況進行統計、分析。結果：干預前、后兩階段比較，我院住院患者的抗菌藥物使用率由65.24%下降至54.65%（P=0.034）；抗菌藥物使用強度由47.46 DDDs/（100人·d）下降至38.86 DDDs/（100人·d）（P=0.038）；銷售前10位抗菌藥物總DDDs有所下降；病原學送檢率干預前后均達標；Ⅰ類切口圍手術期患者抗菌藥物的使用率由35.33%降至24.65%（P=0.031）；在藥物選擇、給藥時機、用藥療程等方面的合理性均有顯著提高。結論：采取有效、可行的干預措施，使我院住院患者抗菌藥物使用情況得到明顯改善，各項監控指標均得到控制，但是其臨床應用尚存在某些不足，有待于進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理，提高我院的合理用藥水平。

抗菌藥物；住院患者；用藥頻率；使用強度；對比分析

針對我國普遍存在的抗菌藥物濫用現象，原衛生部于2011年4月18日出臺了《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號），我院及時開展了抗菌藥物專項整治活動，經過兩年的努力，抗菌藥物合理應用取得了階段性的成績，同時仍存在一些不足之處，在2013年第3次開展全國抗菌藥物專項整治活動之際，進行了分析總結，針對抗菌藥物臨床應用中存在的問題，制定了一系列有針對性的干預措施，逐步建立健全長效管理機制，經過半年的持續改進，我院抗菌藥物不合理應用情況得到明顯改善。本文擬通過對住院患者抗菌藥物的使用情況進行統計分析，為抗菌藥物的規范應用和管理提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來源

通過醫院信息系統（HIS）調取2012年10-12月（干預前）和2013年7-9月（干預后）住院患者抗菌藥物臨床應用數據。

1.2方法

采用回顧性研究方法，抗菌藥物使用率、用藥頻度（DDDs）、抗菌藥物使用強度（antibiotics use density，AUD）及相關數據通過HIS自動計算獲得，包括藥品名稱、規格、消耗量等。臨床藥師每月抽查各級抗菌藥物治療前微生物標本送檢率，逐一調查每份Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物使用情況包括用藥品種選擇、用藥時機及用藥療程等數據。將調查所需的內容填寫在設制的專用表格中，進行統計分析，比較2012年10-12月與2013年7-9月兩組時間段住院患者臨床應用抗菌藥物的各項控制指標，分析實施干預前后對住院患者抗菌藥物使用情況的影響。

1.3評價指標

DDDs=該藥銷售總量/該藥的DDD值，DDDs越大，反映臨床對該藥的選擇傾向性越大，反之說明已較少使用［1］。

AUD=抗菌藥物總DDDs/住院患者總人天數×100；

限定日劑量（defined daily dose，DDD）采用“衛生部抗菌藥物臨床應用監測網藥品字典及DDD值”，未被收載的品種以藥品說明書為準，兒科抗菌藥物DDD值參照成人標準［2-3］。

1.4干預措施

1.4.1制定指標階段總結我院抗菌藥物使用基本情況，分析存在的問題和差距，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》［2］（簡稱《指導原則》）、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［4］、2011-2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，結合各科室具體情況，重新制訂適合各個科室特點的控制指標［3］，如呼吸內科、重癥醫學科（ICU）、感染科的抗菌藥物使用率和使用強度可以適當偏高，而消化內科、乳腺科、內分泌科的兩項指標可以適當降低。同時結合整改計劃各科室簽署責任狀，由科室主任為各科室第一責任人，按整改進度定期通報整改結果。

1.4.2加強計算機輔助管理嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，通過計算機管理系統制訂抗菌藥物醫囑開具權限，針對特殊使用級抗菌藥物實行會診制度，由使用醫生提出會診申請，經抗菌藥物專家或臨床藥師會診同意后方可使用。醫師開具醫囑時有合理用藥軟件監控，對藥物的不合理劑量，用法及配伍禁忌等有警示作用，提高了臨床合理用藥水平。軟件系統還限定出院帶口服抗菌藥物不超過兩周用量。

1.4.3加強醫囑點評力度和臨床用藥監護每月監控各科室抗菌藥物使用率和Ⅰ類切口預防用抗菌藥物使用率，對排名靠前的科室開展醫囑抽查和點評，對重點科室如呼吸科、普外科、感染科等進行醫囑隨機抽查點評和跟蹤點評，對每月公示抗菌藥物使用率和使用金額前10名的抗菌藥物品種重點監控，開展專項點評。臨床藥師定點負責臨床科室的用藥監護，重點關注危重病人及特殊人群的抗菌藥物應用，積極參與制訂個體化用藥方案。

1.4.4加強行政干預將抗菌藥物合理使用管理與科室績效考核掛鉤，每月公布各科室抗菌藥物使用率、使用強度、平均銷售金額占藥品銷售金額比例費用等數據，對超標或存在嚴重問題的科室予以通報并扣發當月獎金，督促臨床科室人員不斷提高抗菌藥物合理使用水平。

1.4.5宣傳培訓定期開展抗菌藥物合理用藥培訓，編寫相關藥訊發給全院醫護人員，加強對抗菌藥物的知曉程度，定期通過藥訊分析總結抗菌藥物醫囑和處方點評結果、耐藥菌變化等，指出抗菌藥物使用過程中存在的不合理問題。臨床藥師定期下臨床向廣大患者宣教相關用藥知識，提高患者用藥依從性，正確用藥。

1.5統計學處理

采用Excel 2003錄入數據，用SPSS 13.0軟件進行統計分析，組內計數資料間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1抗菌藥物使用率、使用強度及平均銷售金額占藥品銷售金額比例情況

干預前我院住院患者抗菌藥物平均使用率為65.24%，使用強度為47.46 DDD，未達到衛生部門對三級綜合醫院規定的“住院患者抗菌藥物使用率＜60%、AUD應該控制在40 DDD以下的規定”［5］。2012年12月我院調整并加大整治力度，針對性采用各項干預措施，經過近半年的持續改進，干預后抗菌藥物使用率、使用強度分別下降了16.23%和18.12%，抗菌藥物平均銷售金額占藥品銷售金額比例均比干預前明顯改善，見表1。

表1　住院患者抗菌藥物月平均使用情況

2.2銷售前10位抗菌藥物品種及消耗量

干預前后兩個階段銷售前10位抗菌藥物全部為注射制劑，品種以頭孢菌素類為主。干預后總DDDs由23 477.5下降至21 676.8，其中頭孢拉定及阿莫西林鈉-舒巴坦的DDDs上升（分別為P=0.037，P=0.049），而頭孢地嗪DDDs有所下降（P=0.042），具有統計學意義。頭孢替唑等其他抗菌藥物的應用排序變化不大（P＞0.05），沒有統計學意義，見表2。

2.3各級抗菌藥物的DDDs所占比例及微生物送檢率

表2　抗菌藥物DDDs排名前10位的品種

DDDs最高的品種仍以非限制使用級和限制使用級的青霉素類、頭孢菌素類、大環內酯類及第3代氟喹諾酮類抗菌藥物為主。干預前后非限制使用級抗菌藥物、限制級抗菌藥物及特殊級抗菌藥物的DDDs所占比例變化不大。干預前后我院各級抗菌藥物使用前的病原學送檢率均達標，見表3。

表3　各級抗菌藥物的DDDs所占比例及病原學送檢率

2.4Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物情況

通過對Ⅰ類切口手術預防應用抗菌藥物病例查閱并總結分析：干預前我院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率未符合衛生部門規定的使用率＜30%的要求。干預前用藥品種選擇合理率在90%以下，術前多選用第3代、第2代頭孢菌素及氟喹諾酮類；用藥時機（術前0.5～2 h）合理率也在90%以下，多為在科室用藥；預防性用藥時間過長，多為3 d左右。自干預后，Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率、用藥品種合理率及用藥時機合理率均持續上升，用藥時間明顯縮短，至2013年9月，Ⅰ類切口手術預防性用藥品種合理率及用藥時機合理率均已達到100%，用藥品種選擇以頭孢拉定為主的第1代頭孢菌素，平均用藥時間為1.86 d。干預前后Ⅰ類切口手術預防應用抗菌藥物情況得到明顯改善，見表4。

表4　Ⅰ類切口預防用抗菌藥物使用情況

3　討論

本研究通過對比評價干預前后我院住院患者抗菌藥物相關監控指標數據，得出結論，采用一系列干預措施持續改進后的效果較為顯著，本次干預實施效果最為明顯的是住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、抗菌藥物銷售金額占藥品銷售金額比例及Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用情況，這些監控指標均顯著降低或得到改善。在抗菌藥物的合理應用和管理過程中，需進一步強化臨床用藥的監督和干預機制［6］。干預措施中有值得總結的經驗及待解決的問題。

3.1行政干預是抗菌藥物合理應用的基礎

成立抗菌藥物臨床合理應用管理小組，明確醫院-科室-醫生三級責任人，制定合理的科室抗菌藥物臨床應用控制指標和整改進度，一定要有懲罰與獎勵，制度與管理有機結合才能取得事半功倍的干預效果。

3.2抗菌藥物臨床應用的合理性

我院抗菌藥物應用經過干預后取得了明顯成效，各項評價指標達到國家部門相關要求，這與臨床藥師積極主動下臨床干預有關，管理軟件也極大地提高了監管效率，能夠有效地做到事前干預，但計算機系統只能管理抗菌藥物“能或不能”應用的問題，卻不能判斷臨床應用的合理性［7］。由DDDs排名可以看出，干預后頭孢拉定及阿莫西林鈉-舒巴坦的排名顯著提升，主要原因是干預措施落實后臨床治療用藥及圍手術期預防用藥的抗菌藥物級別有所下降，其中以Ⅰ類切口手術預防用藥變化較為明顯，基本上由第3代、第2代頭孢菌素及氟喹諾酮類為主轉變為頭孢拉定，臨床選藥合理性顯著提高，使用抗菌藥物時間明顯縮短，給藥時間控制在術前30 min～2 h的比例顯著升高。

干預后頭孢地嗪DDDs的下降說明其臨床應用合理性提高了，特別是圍手術期預防選用頭孢地嗪得到控制，是其DDDs顯著下降的主要原因。但通過數據可以看出，抗菌藥物DDDs排名前10位的品種仍是限制級居多，雖然頭孢替唑及頭孢硫脒為第1代頭孢菌素，但與頭孢唑林和頭孢拉定相比，這兩種藥品價格昂貴，作為預防首選用藥不符合經濟性，雖然干預前后抗菌藥物總的DDDs有所下降，但抗菌藥物銷售金額變化不大，可能與臨床選用價格較高的抗菌藥物有關。品種的局限性可能增加耐藥現象，研究證明［8］，大腸埃希菌和銅綠假單胞菌對于常用抗菌藥物的耐藥率高與抗菌藥物的用藥頻度有一定關系。因此，在臨床工作中應嚴謹地使用抗菌藥物以降低抗菌藥物的用量，開展耐藥性監測及耐藥率與抗菌藥物DDDs的相關性分析，根據結果調整醫院的抗菌藥物目錄，更換細菌耐藥率高的抗菌藥物品種或將藥物納入特殊級管理，減少使用，從而有效控制細菌耐藥性的發展。

3.3臨床藥師深入臨床開展藥學服務

目前，我院臨床藥師的作用主要體現在事后干預，隨著專業技能的不斷提升，臨床藥師應深入臨床科室，參與制訂患者用藥方案，指導患者正確用藥，宣教用藥知識，提高患者用藥依從性。同時臨床藥師在抗菌藥物的知識培訓和普及、藥物選擇、藥學監護、合理性判斷、不良反應監測等方面應發揮重要的作用，加大處方點評及分析，彌補信息化管理的不足，全方位提高抗菌藥物應用的合理性。臨床實踐證明，藥師干預是規范藥物相關醫療行為、促進藥物合理使用的行之有效的手段之一；干預同時若疊加行政管理，建立規范的干預標準及干預質量評價體系，藥師干預的效果會進一步提高［9］。

［1］龐家蓮，蒙光義.對《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》的思考［J］.中國藥房，2011，22（30）：2785-2787.

［2］衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛醫發〔2004〕285號，2004-08-19.

［3］衛生部.抗菌藥物臨床應用監測網藥品字典及DDD值［S/OL］. 2011-04.http：//wenku.baidu.com/link？url=67O_pG4LtAlXA_kD8 34brLjxA4XxdGbpjlL25O8Ef231nTa0eVFGYqaFhF4FhICFjHAL 8tC3WWOcqjP9RPTIwHZUl6BRjuQdp1jC-0WQtZa.

［4］衛生部.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［S］.衛辦醫政發〔2009〕38號，2009-03-23.

［5］朱君榮，陶宜富，劉軍，等.采用綜合干預措施加強抗菌藥物使用管理［J］.中國醫院管理，2012，32（4）：57-59.

［6］羅文基，黃麗娟，洪一蘭.抗菌藥物臨床應用專項整治活動效果評價與分析［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22（14）：3130-3131.

［7］孫習鵬，陸瑤華，陳燕，等.我院抗菌藥物臨床應用專項整治的干預措施及成果分析［J］.中國藥物應用與監測，2013，10（4）：212-215.

［8］劉莉，徐婷婷.大腸埃希菌和銅綠假單胞菌的耐藥性分析［J］.中國醫院藥學雜志，2015，35（10）：952-957.

［9］張勤，姜云平，鄭詠池，等.醫療機構藥師干預促進合理用藥管理的系統評價［J］.中國醫院藥學雜志，2015，35（14）：1327-1332.

Application of Antibiotic in Hospitalized Patients before and after Intervention

Luo Hong
（Siu Lam Hospital of Southern Medical University，Guangdong Zhongshan 528415，China）

Objective：To investigate the rationality of clinical application of antibiotics in hospitalized patients in our hospital after continuous improvement and evaluate the impact on application of antibiotic before and after intervention.Methods：The medial records of hospitalized patients in our hospital from October to December 2012（before intervention）and those from July to September 2013（after intervention）were reviewed by retrospectively，in which the data on application of antibiotics were analyzed statistically.Results：The application rate of antibiotics decreased from 65.24%to 54.65%（P=0.034）after intervention，while the intensity decreased from 47.46 DDDs/（100 cases·d）to 38.86 DDDs（100 cases·d）（P=0.038）.The total DDDs of antibiotics ranking top 10 on sales list decreased.The application rate of antibiotics in patients with incision classⅠin perioperative period decreased from 35.33%to 24.65%after intervention，which showed significant difference（P=0.031）.The rationalities in the choice of drug，the time for administration and course of treatment were improved significantly. The inspection rate of pathogenic microorganisms was more than 50%.Conclusion：The application of antibiotics in hospitalized patients was improved significantly by taking feasible and effective intervention measures.All the monitoring indicators are under control，while some problems still existed in clinical application.Measures should be taken to reinforce the management in order to improve the level of rational drug use.

Antibiotics；Hospitalized Patients；DDDs；AUD；Comparative Analysis

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.12.001

2015-08-17）

羅紅，女，主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：lhlhzuzu@163.com