淋球菌和沙眼衣原體在男男性行為者不同解剖部位感染率的系統分析和Meta分析

于瑞星 王冠群 尹躍平 韓燕 顧默凡 陳紹椿李奇 鄭冰潔 戴秀芹 張國毅 陳祥生

·Meta分析·

淋球菌和沙眼衣原體在男男性行為者不同解剖部位感染率的系統分析和Meta分析

于瑞星 王冠群 尹躍平 韓燕 顧默凡 陳紹椿李奇 鄭冰潔 戴秀芹 張國毅 陳祥生

淋球菌（Neisseria gonorrhoeae，Ng）、沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis，Ct）、生殖支原體（Mycoplasma genitalium，Mg）是引起性傳播疾病最常見的病原體。在男男性行為者（MSM）中，Ng、Ct、Mg感染率異常高，在咽部、尿道、肛門感染上述任何一種病原體不僅可引起嚴重的并發癥，還可增加HIV感染概率。MSM人群尿道、肛門、咽部3種病原體的感染率，文獻報道結果不同，我們是收集相關文獻，系統評估MSM人群在尿道、肛門、咽部Ng、Ct、Mg感染率。按照納入標準，無文獻報道Mg在任何解剖部位的感染率。

一、資料與方法

1.文獻檢索：兩位研究者分別在PubMed，Embase，Web of Science，CNKI和萬方數據庫中分別檢索已經發表的文獻，無語種限制。檢索時間從1963年8月1日至2013年3月13日。文獻檢索按照PRISMA（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses）指南分為檢索、初篩、納入和綜合 4 個過程［1-2］。

2.納入標準：①研究必須明確納入人群為MSM，且過去與其他男性有過性行為；②剔除只招募有臨床癥狀的MSM；③檢測方法至少使用1種核酸擴增檢測，包括PCR、Becton Dickinson 探針檢測（SDA）、Aptima組合檢測 2（AC2）、連接酶鏈反應（LCR）等；④Ng、Ct、Mg在尿道、肛門、咽部的感染率能夠提取；⑤必須是原創性研究，會議論文和綜述剔除。

3.數據統計分析：固定效應模型用于組間比較，χ2檢驗用于比較Ng和Ct在不同解剖部位的感染率。CochranQ檢驗和I2值評估納入文獻的異質性。Q檢驗P＜0.10提示存在較高的異質性；I2值在0～100%之間，值越小則異質性越小。利用Begg秩相關法檢驗納入的文獻是否存在發表偏倚，P＜0.05提示差異有統計學意義。

二、結果

1.文獻納入流程：按照預設的檢索詞在5個數據庫共檢索到1 389篇文獻，去除數據庫間重復的文獻246篇。對1 143篇文獻瀏覽標題和摘要，剔除1 063篇未涉及Ng、Ct、Mg在MSM人群不同解剖部位感染率的文獻，再對篩選的80篇文獻評估全文，最終有14篇文獻納入系統分析，其中1篇中文文獻。14 篇文獻中，有關 Ng 在尿道［3-10］、肛門［3，5-6，9-11］、咽部［6，9-10，12-13］的文獻數目分別為 6、6、5 篇；有關 Ct在尿道［3-5，7-8，14-16］、肛門［4，7，9-11，14-16］、咽部［9-10，15］的文獻數目分別為 8、8、3篇。

2.Ng在尿道、肛門、咽部的感染率：如表1所示，Ng在咽部的感染率3.1%～11.0%，在肛門的感染率0.5%～6.0%，在尿道的感染率0.3%～2.7%。因為研究之間異質性不大（咽部I2=0.437，P＜ 0.001；肛門 I2=0.475，P＜ 0.001；尿道 I2=0.383，P=0.021），所以采用固定效應模型分析。采用系統分析后，Ng在咽部、肛門、尿道的感染率分別為5.5%、3.8%、1.0%。有關 Ng在尿道（P=0.851）、肛門（P=0.348）、咽部（P=0.851）的研究經Begg秩相關檢驗，發表偏倚差異無統計學意義。

3.Ct在尿道、肛門、咽部的感染率：Ct在咽部的感染率0.4%～1.5%，在肛門的感染率3.0%～24.4%，在尿道的感染率0～8.0%。各個研究之間異質性較小（咽部I2=0.326，P=0.126；肛門 I2=0.483，P＜ 0.001；尿道 I2=0.453，P＜0.001），應用固定效應模型進行分析。經系統分析后，Ct在咽部、肛門、尿道的感染率分別為1.3%、6.3%、3.5%。經Begg秩相關檢驗，有關 Ct在尿道（P=0.881）、肛門（P=0.621）、咽部（P=0.602）的研究，發表偏倚差異無統計學意義。見表1。

4.Ng和Ct在不同解剖部位的比較：Ng在不同解剖部位的感染率差異有統計學意義（χ2=116.696，P＜0.001）。Ng在咽部的感染率高于尿道和肛門的感染率（5.5%比1.0%，χ2=115.913，P＜ 0.001；5.5%比 3.8%，χ2=14.698，P＜ 0.001），在肛門的感染率高于尿道的感染率（3.8%比1.0%，χ2=57.558，P＜0.001）。Ng在尿道的感染率低于Ct在尿道的感染率（1.00%比 3.5%，χ2=56.703，P＜ 0.001）；Ng在肛門的感染率低于Ct在肛門的感染率（3.8%比6.3%，χ2=32.901，P＜0.001）；但Ng在咽部的感染率高于Ct在咽部的感染率（5.5%比1.3%，χ2=60.526，P＜0.001）。Ct在不同解剖部位感染率不同（χ2=148.065，P＜0.001）。Ct在尿道的感染率低于肛門的感染率（3.5%比 6.3%，χ2=91.415，P＜ 0.001）；Ct在尿道的感染率高于咽部的感染率（3.5%比1.3%，χ2=25.836，P＜0.001）；Ct在肛門的感染率高于咽部的感染率（3.5% 比1.3%，χ2=25.836，P＜ 0.001）。

表1 淋球菌和沙眼衣原體在不同解剖部位系統分析后感染率

作者單位：210042南京，中國醫學科學院北京協和醫學院皮膚病研究所（于瑞星、尹躍平、韓燕、陳紹椿、李奇、鄭冰潔、戴秀芹、張國毅、陳祥生）；安徽省皮膚病性病防治研究所（王冠群）；哥倫比亞大學公共衛生系（顧默凡）

三、討論

艾滋病病毒和性傳播感染在MSM人群中的感染率比一般人群高，由于一些MSM隱蔽其性傾向并和女性結婚，易將Ng、Ct感染傳染給一般人群［17-18］，Ng在咽部的感染率最高，提示預防和控制Ng感染的挑戰加大。Ct在不同解剖部位的感染率與Ng不同，在肛門的感染率最高，可能與MSM人群中無保護性的肛交有關［5］。在本文分析中，非尿道Ng/Ct感染比尿道感染更常見，所以對尿道和非尿道部位篩查Ng/Ct感染比僅對尿道篩查更能控制其感染。美國食品藥品監督管理局和疾病預防控制中心推薦用培養方法檢測咽部和肛門Ng/Ct感染，用核酸擴增檢測肛門和咽部Ng/Ct感染是一種更好的檢測方法。

Ng和（或）Ct在MSM人群感染成為日益嚴重的公共衛生問題。一是因為Ng與Ct常合并感染，致使臨床常忽略其中一種感染。在本文納入的14篇研究中，8篇文獻報道了Ng與Ct合并感染的情況［3-5，7-11］。二是因為Ct感染具有隱匿性，在臨床上容易被忽略。本文有關Ng和Ct在MSM人群中不同解剖部位感染率的系統分析，因為納入文獻質量不同，有一些不足之處：①一些納入的研究樣本量較小，降低其統計功效；②因為Q檢驗容易受樣本量的影響，I2值能更好的顯示研究之間的異質性，本文用I2表明納入研究之間的異質性；③多數研究僅用一種核酸擴增檢測方法檢測標本，可能造成假陽性結果；④一些研究沒有報道MSM人群與男性發生性行為的時間，可能低估Ng和（或）Ct的感染率；⑤不同研究之間人群的平均年齡、HIV感染率、招募方法、檢測方法、標本類型、標本收集方法等不同，存在一定的異質性，例如，來自性病門診的MSM感染率可能高于來自社區的MSM；⑥本文只納入了發表的文獻，沒有納入未正式發表的數據和學術會議摘要等，可能會造成一定的偏倚。

［1］ Moher D,Liberati A,Tetzlaff J,et al.Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses:the PRISMA statement［J］.Int J Surg,2009,62（10）:1006-1012.

［2］ Liberati A,Altman DG,Tetzlaff J,et al.The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions:explanation and elaboration［J］.PLoS Med,2009,6（7）:e1000100.

［3］ Mimiaga MJ,Mayer KH,Reisner SL,et al.Asymptomatic gonorrhea and chlamydial infections detected by nucleic acid amplification tests among Boston area men who have sex with men ［J］.Sex Transm Dis,2008,35（5）:495-498.

［4］ Jiang J,Cao N,Zhang J,et al.High prevalence of sexually transmitted diseases among men who have sex with men in Jiangsu Province,China［J］.Sex Transm Dis,2006,33（2）:118-123.

［5］ Jin F,Prestage GP,Mao L,et al.Incidence and risk factors for urethral and anal gonorrhoea and chlamydia in a cohort of HIV-negative homosexual men:the health in men study ［J］.Sex Transm Infect,2007,83（2）:113-119.

［6］ Morris SR,Klausner JD,Buchbinder SP,et al.Prevalence and incidence of pharyngealGonorrheain a longitudinal sample of men who have sex with men:the EXPLORE study［J］.Clin Infect Dis,2006,43（10）:1284-1289.

［7］ Li JH,Cai YM,Yin YP,et al.Prevalence of anorectalChlamydia trachomatisinfection and its genotype distribution among men who have sex with men in Shenzhen,China［J］.Jpn J Infect Dis,2011,64:143-146.

［8］ Pham QD,Nguyen TV,Hoang CQ,et al.Prevalence of HIV/STIs and associated factors among men who have sex with men in An Giang,Vietnam［J］.Sex Transm Dis,2012,39（10）:799-806.

［9］ Peters RP,Verweij SP,Nijsten N,et al.Evaluation of sexual history-based screening of anatomic sites forChlamydia trachomatisand neisseria gonorrhoeae infection in men having sex with men in routine practice［J］.BMC Infect Dis,2011,11:203.

［10］ Pinsky L,Chiarilli DB,Klausner JD,et al.Rates of asymptomatic nonurethralgonorrhea and chlamydia in a population of university men who have sex with men ［J］.J Am Coll Health,2012,60:481-484.

［11］還錫萍,尹躍平,傅更鋒,等.江蘇省男男性行為人群性傳播疾病感染狀況及危險因素［J］.中華預防醫學雜志,2011,45（11）:975-978.

［12］ Page-Shafer K,Graves A,Kent C,et al.Increased sensitivity of DNA amplification testingforthe detection ofpharyngeal gonorrhea in men who have sex with men［J］.Clin Infect Dis,34（2）:173-176.

［13］ Bozicevic I,Lepej SZ,Rode OD,et al.Prevalence of HIV and sexually transmitted infections and patterns of recent HIV testing among men who have sex with men in Zagreb,Croatia ［J］.Sex Transm Infect,2012,88（7）:539-544.

［14］ Tabet SR,Krone MR,Paradise MA,et al.Incidence of HIV and sexually transmitted diseases（STD）in a cohort of HIV-negative men who have sex with men （MSM）［J］.AIDS,1998,12（15）:2041-2048.

［15］ Lister NA,Smith A,Fairley CK.Introduction of screening guidelines for men who have sex with men at an STD clinic,the melbourne sexual health centre,Australia［J］.Sex Health,2005,2（4）:241-244.

［16］ Vodstrcil LA,Fairley CK,Fehler G,et al.Trends in chlamydia and gonorrhoea positivity among heterosexual men and men who have sex with men（MSM）attending a large urban sexual health service in Australia,2002-2009［J］.BMC Infect Dis,2011,11:158.

［17］ Yun K,Xu JJ,Reilly KH,et al.Prevalence of bisexual behaviour among bridge population of men who have sex with men in China:a meta-analysis of observational studies［J］.Sex Transm Infect,2011,87（7）:563-570.

［18］ Wei C,Guadamuz TE,Stall R,et al.STD prevalence,risky sexual behaviors,and sex with women in a national sample of Chinese men who have sex with men［J］.Am J Public Health,2009,99（11）:1978-1981.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.05.021

國家自然科學基金（81101294）；國家十一五科技重大專項（2008ZX10001-005）

尹躍平，Email：yinyp@ncstdlc.org

2014-02-26）

（本文編輯：吳曉初）