大皰性系統性紅斑狼瘡并發頑固性血小板減少一例

曹燦 王茜 王夢蕾 曾抗 韓凱 熊浩 黎倩 楊磊 李莉

大皰性系統性紅斑狼瘡并發頑固性血小板減少一例

曹燦 王茜 王夢蕾 曾抗 韓凱 熊浩 黎倩 楊磊 李莉

患者女，40歲，全身水腫1個月。患者于2013年4月無明顯誘因出現左側耳鳴不適伴聽力下降，在外院診斷為左耳感音神經性耳聾。給予糖皮質激素類藥物治療（具體不詳）后耳鳴悶塞感緩解出院。出院后逐漸出現顏面部輕度水腫，以眼部為主，進行性加重，累積四肢，致行走不便。伴全身乏力、胸悶不適、腹脹、酸痛，以腎區疼痛為主，按壓時加重。院外超聲提示：雙腎結石。2013年6月入我院，以水腫查因收入心內科。體檢：全身水腫，以雙下肢明顯；雙側腎區壓痛，右腎叩擊痛，余無特殊。輔助檢查：血常規血紅蛋白97g/L，血小板246×109/L。尿常規白細胞+++，紅細胞+。自身抗體定量：抗核抗體（ANA）34.64 U/ml（參考值：0～18 U/ml），抗 ds-DNA 抗體64.39 U/ml（參考值：0～24 U/ml），抗Sm抗體3.04 U/ml（參考值：0～ 20 U/ml）。體液免疫：補體 C3 120 mg/L（參考值：900～1 800 mg/L），補體 C4 20 mg/L（參考值：100 ～ 400 mg/L），總補體（CH50）1.3 U/ml（參考值：23～46 U/ml）。24 h尿蛋白1.33 g（參考值：0～0.14 g/24 h）。胸部CT：雙肺炎癥，以雙肺下葉為主；心包積液，雙側腋窩多發腫大淋巴結；雙側胸腔積液，鄰近部分肺組織受壓膨脹不全。腹部彩超：肝內囊性病變，右腎實質鈣化灶，盆腔積液。頸Ⅳ區淋巴結活檢：暫不支持淋巴瘤。骨髓穿刺涂片：粒系、紅系、巨核系形態未見異常。骨髓活檢：骨髓增生低下。根據臨床表現及檢查結果，診斷為系統性紅斑狼瘡（SLE），SLEDAI積分為18分，后轉入皮膚科。給予甲潑尼龍40 mg/d、利尿劑治療后，全身水腫、漿膜腔積液消失，ANA、抗 ds-DNA 抗體定量下降，C3、C4、CH50升高。但出現全身散在水皰，以頸部（圖1）、雙側腋下、腹股溝處分布較多，呈簇集性分布，皰壁緊張，皰液澄清，部分融合成大皰，伴有明顯瘙癢。無蝶形紅斑、盤狀紅斑、指端碎片狀出血等其他狼瘡皮膚損害。取皰液查單純皰疹病毒Ⅰ及ⅡDNA、水痘帶狀皰疹病毒DNA均陰性。皮損組織病理：表皮下水皰形成，皰內可見液體，內含紅細胞、纖維素和中性粒細胞，上皮下血管周圍散在慢性炎細胞浸潤（圖2）；直接免疫熒光：IgG、IgA、IgM、C3 及補體 1q（C1q）線狀沉積于基底膜帶（BMZ），未見C4以及纖維蛋白（Fib）沉積。診斷為大皰性SLE（BSLE）。治療：甲潑尼龍加至60 mg/d，雷公藤多甙20 mg每日3次，沙利度胺50 mg每日2次。此后患者于外院行環磷酰胺（累積劑量6.4 g）及氨苯砜治療后水皰消失，2013年12月復查血常規未見異常。2014年1月，患者出現皮膚瘀斑，再次于我院就診。體檢：四肢散在出血點、瘀斑，壓之不退色。口腔黏膜可見出血點、瘀斑。其余心肺查體未見特殊異常。輔助檢查：血常規白細胞9.88×109/L，淋巴細胞1.3×109/L，血紅蛋白115 g/L，血小板 6×109/L；ANA 12.22 U/ml，抗ds-DNA 抗體 24.09 U/ml，抗 Sm 抗體 1.35U/ml；C3470mg/L，C480mg/L，CH50 32.1 U/ml。24 h尿蛋白0.05 g。腹部超聲：盆腔少量積液。骨髓穿刺涂片：血小板形成不良，紅系增生明顯活躍，粒系成熟障礙。血小板特異性抗體7項（PAKPLUS）均陰性；血小板自身抗體6項（PAKAUTO）：血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa陽性，GPⅠb/Ⅰx陽性，GPⅠa/Ⅱa陽性，余三項均陰性。綜合診斷為血小板減少癥（自身免疫性、藥物性）。

治療：治療分為兩個階段，第一階段針對BSLE（2013-07-08至2014-01-12）：甲潑尼龍60 mg/d靜脈滴注每日1次，口服雷公藤多甙20 mg每日3次靜脈滴注，沙利度胺50 mg每日2次。后因上述藥物治療療效欠佳，不能控制癥狀，于2013-07-30后停用雷公藤多甙、沙利度胺，加用氨苯砜50 mg口服日2次，環磷酰胺0.4 g/d靜脈滴注（每療程環磷酰胺劑量為0.8 g分2 d靜脈滴注；前3個療程間隔15 d，中間3個療程間隔20 d，后2個療程間隔30 d，共8個療程，總累積劑量6.4 g）；2013-12-02將氨苯砜減至50 mg/d口服，甲潑尼龍16 mg/d口服維持治療。期間給予護胃、補鈣、補鉀支持治療。此階段治療后，患者全身水皰消失，狼瘡病情穩定。第二階段針對血小板減少（2014-01-14至2014-02-12）：甲潑尼龍0.5 g/d靜脈滴注沖擊治療2個療程，每療程5～6 d；人免疫球蛋白治療2個療程，每療程5 d，第1個療程20 g/d靜脈滴注，第2個療程10 g/d靜脈滴注；重組人血小板生成素1.5萬U/d皮下注射，治療2個療程，每療程7 d；口服環孢素150 mg每日2次（血藥濃度維持在141.4～167.8 μg/L），O型血小板輸注共3 U。期間給予護胃、補鈣、補鉀、利尿、護心、防止內出血等支持治療。治療期間，血小板計數波動較大，最低值為1×109/L，最高值為181×109/L。甲潑尼龍減量至120 mg/d靜脈滴注，停用人免疫球蛋白及重組人血小板生成素后，血小板計數急劇下降，再次沖擊治療后，血小板計數緩慢回升。

［1］陳秋萍,王培光,楊雅驪,等.大皰性系統性紅斑狼瘡3例及文獻復習［J］.臨床皮膚科雜志,2008,37（3）:174-176.

［2］劉江波,張學軍,王再興,等.大皰性系統性紅斑狼瘡患者皮膚基底膜帶自身抗體的靶抗原定位研究［J］.中華皮膚科雜志,2000,33（6）:416-417.

［3］管秀好,林俊萍.系統性紅斑狼瘡合并線狀IgA大皰性皮病一例［J］.中華皮膚科雜志,2008,41（1）:50.

［4］Yell JA,Allen J,Wojnarowska F,et al.Bullous systemic lupus erythematosus:revised criteria for diagnosis ［J］.Br J Dermatol,1995,132（6）:921-928.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.12.020

作者單位：510515廣州，南方醫科大學南方醫院皮膚科（曹燦、王茜、王夢蕾、曾抗、韓凱、熊浩、李莉），病理科（楊磊）

李莉，Email：13318827908@126.com

圖1 患者頸部可見簇集性緊張性水皰，部分融合呈大皰

圖2 皮損組織病理檢查（HE×100） 表皮下水皰形成，皰內可見液體，內含紅細胞、纖維素和中性粒細胞，上皮下血管周圍散在慢性炎細胞浸潤

2015-01-14）

（本文編輯：顏艷）

討論 SLE的水皰皮損主要有兩種類型：BSLE和有水皰的 SLE［1］。BLSE 是 SLE 中較為少見的特殊類型［2］。但一些少見的有水皰的SLE，如SLE合并線狀IgA大皰病在皮疹形態上較難與 BSLE 區分［3］。1995 年 Yell等［4］提出的 BSLE 診斷標準沿用至今，建議符合以下3項條件即可診斷為BSLE：①符合SLE的診斷標準，②確診SLE后并發表皮下水皰或大皰，③DIF或IIF檢查發現IgG和（或）IgM、IgA沉積或結合于BMZ。這3條診斷標準可以將BLSE與有水皰的SLE區分。本例患者符合以上診斷標準，可以確診為BSLE。本例使用環磷酰胺、氨苯砜綜合治療取得良好療效，但隨后出現了嚴重的血小板減少，使用大劑量糖皮質激素、人免疫球蛋白、重組人血小板生成素、環孢素、血小板血制品等藥物聯合治療，療效一般，可能與兩方面因素有關：①隨著狼瘡病情發展，血液中產生血小板自身抗體，輸入的血小板均被破壞，需要用大劑量糖皮質激素、環孢素抑制自身免疫，同時予人免疫球蛋白封閉抗體，藥物減量時就會出現血小板下降，但查ANA、抗dsDNA抗體下降，心包及胸腔積液消失，尿蛋白轉陰，C3、C4、CH50升高，提示狼瘡病情好轉，不能完全以狼瘡活動解釋；②接受環磷酰胺及氨苯砜治療前，患者骨穿涂片示三系正常，骨髓活檢示骨髓增生低下，接受了大量環磷酰胺及氨苯砜治療后，再次骨穿涂片示血小板形成不良，粒系成熟障礙，可能由于藥物加重或造成骨髓抑制，導致血小板下降。但本例患者未行抗心磷脂抗體篩查，不能完全排除抗心磷脂抗體綜合征。患者出院前查血常規示血小板80×109/L，有所好轉，出院后就診于當地醫院，復查血常規提示血小板再次明顯下降，加用長春新堿治療后效果亦不佳，隨后出院。