以“四條路徑”推進湖州“醫養融合”

鐘建林

以“四條路徑”推進湖州“醫養融合”

鐘建林

湖州是浙江較早進入老齡化的城市，也是目前老齡化程度僅次于嘉興的地級市。為進一步落實市政府關于加快發展養老服務業的實施意見，筆者認為，應從湖州“醫養融合”的現狀出發，通過四條路徑深化醫療衛生資源與養老資源的融合，著力創新養老模式，積極應對人口老齡化趨勢。

湖州“醫養融合”現狀

截至2014年底，湖州60歲及以上戶籍老年人口達到58.68萬人，占戶籍人口總數的22.25%，其中80周歲以上高齡老人8.83萬人，占老年人口總數的15.05%。預計到2025年，湖州老齡化程度將達到40%左右。據有關調查顯示，高達79.6%的老人表示對醫療衛生類服務有強烈需求。

目前湖州實行的是“9732”的養老模式，即97%的老人享受居家養老服務，不低于3%的老人到養老機構接受服務，有不低于2%的老人享受政府購買的養老服務。湖州家庭和社區養老的“醫養融合”服務主要以社區服務的形式實現，具體的形式有日間照料中心，舉辦健康培訓、講座，社區提供的助醫活動等。這些服務對老年人在病前預防、病中就醫和病后照料方面起到了一定成效，也獲得了老年人及其家屬的好評，但仍存在一些問題。

——由于目前轉診機制和醫保結算制度的不完善，高等級醫院留號不多，轉診通道不通暢，較多康復護理服務無法通過醫保進行結算，家庭和社區養老的老年人仍普遍感覺“看病難”、“照護難”；另一方面，部分已經就醫且可以出院回到家庭和社區進行養老的老年人，考慮到回去之后無法享受到足夠的照護服務，不愿意出院，使得已經供不應求的醫療床位資源更加緊張，特別是社區養老。

——部分服務未發揮應有的功能。以日間照料中心為例，日間照料中心的功能主要是為生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人為主的日托老年人提供膳食供應、個人照顧、保健康復、娛樂和交通接送等日間服務。但目前很多湖州的社區日間照料中心成為升級版的老年活動室，沒有真正發揮專業的護理、照料功能，對居家和社區養老的老年人在保健康復方面的支撐作用也無從談起。

——醫療機構的遠程專家會診、遠程會診仍局限于醫療機構之間，養老機構尚無法享受醫療機構這些優質醫療資源的溢出效應。養老機構的醫保結算覆蓋面也較低，在尚未納入醫保范圍內的養老機構，入住老人無法通過醫保結算來分擔醫療成本，大大提高了入住老人的養老成本。而受入住老人支付能力的影響，養老機構的醫療服務供給能力也受到極大限制。最后則是養老機構護理人員嚴重短缺和專業化水平較低制約了養老機構醫療衛生服務水平的提高。社會上對于養老護理員仍存在較大的職業偏見，很多年輕人不愿意從事養老護理員工作。

“醫養融合”的推進路徑

湖州的“醫養融合”之路不應是大規模新建“醫養融合”機構，而應強調現有醫療衛生資源和養老資源的統籌整合、優化重組，強調醫療衛生和養老的相關政府職能部門之間的服務聯動，強調養老服務管理的機制創新，使養老資源和醫療衛生資源這兩大類資源的高效融合和良性循環。要實現湖州“醫養融合”快速發展，建議通過四條路徑同時推進。

路徑一：建立有序的雙向轉診機制。一是養老機構對接社區衛生服務中心，與湖州下一階段要重點推進的區域醫療聯合體建立雙向轉診機制。二是家庭和社區養老以家庭醫生、日間照料中心和家庭病床為切入點，暢通“醫養”之間的雙向轉診渠道。養老機構對接社區衛生服務中心需要分步驟實施，由于目前醫療聯合體仍在組建過程中，醫療衛生資源仍未下沉至基層醫療機構，社區衛生服務中心的醫療技術和人力資源有限，因此第一步是養老機構和社區衛生服務中心建立合作關系，建立雙向轉診制度。第二步是深入合作，由合作的醫療機構的全科醫生上門為養老機構內不能獨立完成日常生活活動或者患有慢性病的老人提供基本醫療服務。要加強家庭和社區養老過程中的醫療衛生服務能力，關鍵在提高家庭醫生制度的覆蓋率和服務能力，同時充分發揮日間照料中心和家庭病床在社區老年康復護理中的作用。形成老年人首診在社區，病情嚴重的轉診進入更高級別醫院治療，病情穩定后，返回社區衛生服務中心或進入老年護理院進行康復治療，最后回到家庭或者社區內，通過家庭病床或者日間照料中心提供醫療護理服務。

圖/金川

路徑二：鼓勵有條件養老或醫療機構采取內設模式。一是鼓勵有條件的養老機構內設醫療機構。二是鼓勵有條件的醫療機構內設養老機構和養老床位，發揮醫療機構在養老方面的溢出效應。如對有條件的養老機構，應鼓勵其內設醫療機構，如醫務室、衛生所、保健站、門診部等，解決入住老人基本的醫療需求。三是對規模較小，尚無條件內設醫療機構的養老機構，也要按規定配備必要的急救設施、藥物，執行嚴格的急救流程，盡可能為挽救患病老人生命爭取時間和機會。四是對一些病源相對較少，床位空缺的民營醫院和鄉鎮醫院，開設養老機構和養老床位，一方面可以獲得穩定的病源，增加床位的利用率；另一方面養老機構可以依托醫院的醫療衛生資源，減少老人患病風險。但鼓勵醫療機構內設養老機構要因地制宜，根據醫療機構的實際運營情況和養老資源的需求情況而定，切忌一刀切，強行規定。

路徑三：合理轉化閑置醫療資源。將閑置的醫院根據區域內養老資源分布轉變為老年護理院或養老機構（或以配合相應醫療服務的形式，將部分閑置床位租賃給老年護理院和養老機構），更好地統籌區域內醫療和養老資源，增強區域內養老服務能力。由于醫療機構屬于衛生部門管理，養老機構屬于民政部門管理，如果要轉化為醫保定點的養老機構，還涉及人力社保等部門，需要政府牽頭加強相關部門之間的協調聯系。

路徑四：發揮社會和市場的力量。僅靠公立醫療機構和養老機構的資源是無法滿足日益增長的醫療和養老服務需求的，發揮社會和市場的力量是未來湖州“醫養融合”中的重要內容，而完善的醫保制度和多樣化的商業保險市場是這類醫療康復服務的發展基礎，為此湖州要進一步改革和完善醫保制度。

完善政策措施

建立健全“醫養融合”相關制度。一是制定和完善相關的養老行業標準。制定和完善養老機構分類分級管理標準，老年人進出養老機構的健康評估標準，老年康復護理制度和服務標準以及養老機構監管制度。二是健全醫保制度。進一步擴大養老機構醫保結算的范圍，建立相應的退出機制。全面實施老年護理保險制度，鼓勵和引導商業保險公司開展老年健康、長期護理、意外傷害等保險業務。

推進養老資源與醫療衛生資源的合作。一是建立養老機構和社區衛生服務中心的合作。進一步探索和完善社區衛生服務中心和養老機構的合作機制。二是加強醫療機構的養老服務功能。建立健全老年人出院計劃制度，把老年人疾病急性發病期和康復期的醫療和護理服務銜接起來。加快家庭醫生制度建設，建立和完善合理的績效管理和考核機制，調整和規范家庭醫生制度內容和工作流程。三是鼓勵有條件的醫療機構內設養老機構或興建養老床位。比照養老機構的準入和分類標準，對有條件的醫療機構制定內設養老機構或興建養老床位的準入標準。醫療機構內設的養老機構依法享受稅收、經營性收費等各項優惠政策。

支持有條件的養老機構設置醫療機構。一是對有條件的養老機構制定內設醫療機構的準入標準。從用地標準、醫療用品配置、醫護人員配備、醫療項目設置以及收費標準等方面規范養老機構內設醫療機構的發展。二是對內設醫療機構的養老機構提供政策支持。從審批、醫保、補貼、土地使用等方面對內設醫療機構的養老機構給予適當的政策支持。三是鼓勵探索多種形式的運營管理模式。對有條件進行內設醫療機構建設和運營管理的養老機構，由養老機構自主運營管理。對有條件進行內設醫療機構建設，但缺乏自主運營管理能力的養老機構，可采用合作的方式，與外部醫療機構簽訂指導協議，由外部醫療機構或大型醫療聯合體派人協助進行內設醫療機構的運營管理；或采用服務外包的方式，鼓勵和引導養老機構委托具有一定資質的外部醫療機構或大型醫療聯合體對其內設醫療機構進行直接運營管理。建立監管機制，確保外包服務的品質。

加強老年醫護隊伍建設。一是鼓勵和支持湖州師院、湖州職業技術學院開設老年醫療護理專業。規范老年醫療護理專業的課程設置，為老年醫護行業培養必要的儲備人員，逐步促進老年醫護行業隊伍的專業化、年輕化。二是建立老年醫護人員職業發展體系。編制老年醫護人員隊伍發展“十三五”規劃，形成科學合理的老年醫護人員職業資格認證和職業培訓體系，研究制定養老服務人員的薪酬管理制度。三是扶持發展各類為老服務志愿組織。開展志愿服務活動，倡導社會各界人士參與養老服務志愿活動。

作者單位：湖州市發展和改革委員會