妊娠糖尿病遠程醫療干預：系統回顧和meta分析

李雯霞

南昌大學第一附屬醫院內分泌科

妊娠糖尿病遠程醫療干預：系統回顧和meta分析

李雯霞

南昌大學第一附屬醫院內分泌科

李雯霞 副主任醫師、內科學（內分泌與代謝）碩士；國際糖尿病中心（IDC）international fellow，Mayo Clinic visiting scholar （訪問學者），CIDE學者；中華醫學會糖尿病學分會糖尿病教育與管理學組委員，江西省中西醫結合學會內分泌專業委員會委員；《糖尿病研究與臨床實踐（中文版）》編委。

Rasekaba TM， et al. Telemedicine interventions for gestational diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract，2015 Oct，110（1）:1-9.

大約2%～16%的孕婦可能會患妊娠糖尿病（GDM），而大多是在懷孕24～28周行常規OGTT篩查時被發現。GDM指南建議采取“階梯”路徑來控制血糖，首先是飲食調整和運動治療或口服降糖藥治療，但大約有一半的患者還需要胰島素治療，因而要規律注射胰島素和強化血糖監測。對孕婦來說，超出常規的額外產檢要求可能導致失約和欠佳的妊娠糖尿病管理。

嚴重的圍產期和新生期并發癥與GDM控制欠佳有關，包括大于胎齡兒（LGA）、剖腹產、嬰兒臂叢神經損傷、子癇前期和妊高癥。大約50%的GDM患者在分娩后8年內發展成2型糖尿病。GDM和2型糖尿病的系統回顧和meta分析顯示GDM患者發展成2型糖尿病風險為孕期糖代謝正常者的7.5倍。

遠程醫療（telemedicine）是指利用信息通訊技術（ICT）解決遠距離溝通問題，分享健康信息和傳遞醫療保健服務。信息分享可以是在醫療機構的專業人員之間或是醫護人員與病人之間進行。通常區分為由醫生傳遞服務的“telemedicine”和由任何醫療機構專業人員傳遞服務的“telehealth”，世界衛生組織（WHO）認為二者可以通用。本綜述采取廣義的遠程醫療（telemedicine/telehealth）概念，包括了遠程監測（telemonitoring）。

依據效果和成本的混合結果及考慮遠程醫療的快速增長，我們進行了文獻系統回顧和meta分析，以了解遠程醫療在對GDM患者控制血糖的影響、圍產期母親和胎兒的結局、GDM臨床使用的情況、生活質量和花費等方面的情況。

方法

對GDM患者采用遠程醫療管理的隨機對照研究（RCT）進行系統回顧和meta分析。遠程醫療包括采用電話、視頻會議、短信服務（SMS），或基于互聯網的界面和其它遠程無線中繼系統。

文獻檢索

檢索平臺包括MEDLINE， EMBASE， PUBMED，CINAHL， the Cochrane Central Register of Controlled Trials and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform。文獻檢索和篩查依據系統回顧和Meta分析首選報告條目指南（PRISMA 2009）。

入選標準

以英文發表的對GDM患者行遠程醫療干預的RCT研究。遠程醫療干預包括與GDM管理有關的監測、咨詢或提供回復。限于1990年1月1日至2013年8月31日期間發表的文章。

結局

主要結局是GDM健康服務的使用、血糖控制和嬰兒出生體重。健康服務包括面對面和非面對面、計劃內與計劃外咨詢。次要結局是剖腹產分娩、分娩年齡、巨大兒、大于胎齡兒、新生兒重癥監護或特護、生活質量和花費。

結果

共檢索出721篇文章。經篩選僅4篇［1-4］符合入選標準，其中2篇為同一研究，所以僅3篇用于分析。直至2015年6月無新發表的相關文獻。

討論

關于GDM遠程醫療干預的高質量RCT研究極少，且樣本量小，樣本數為57例至97例。

研究發現遠程醫療在達到相似母親和胎兒結局時，減少了面對面咨詢和計劃外面對面咨詢的需要。妊娠糖尿病管理中補充遠程干預，可以優化健康服務的供應，使面對面咨詢致力于更緊急的病例，同時又不會影響接受遠程醫療和支持的母親和嬰兒的結局。由于僅有一項97名參與者的研究支持遠程醫療的益處，所以需警惕偏差的風險。

盡管研究有限且為小樣本，我們發現GDM的遠程醫療在胰島素治療的患者中作用更顯著。此群體在胰島素初始和調量階段需要更多的血糖監測和支持，而目前的常規護理很難達到。之所以定位于胰島素治療人群，是得到了一項針對1型與2型糖尿病患者觀察的研究支持，在研究中與非胰島素治療者相比，預測胰島素治療者將會更多的采用遠程監測。同時顯示具有高科技意識和使用經驗的年輕人群更易于接受ICT干預，懷孕婦女也有相似的人口特征。遠程醫療可能更適合胰島素治療的GDM人群，其使血糖控制顯示改善趨勢，盡管全部的綜合評價顯示遠程醫療組和對照組之間的血糖控制情況是相似的。其中有一項研究顯示剖腹產率也具有與之相似的趨勢。由于進入的研究很少，因此偏倚和研究的設計缺陷將影響我們的結果。

遠程醫療和常規醫療的母親和胎兒結局是相似的，遠程醫療在花費上是否較常規醫療更具優勢仍然是個問題。其中一項研究的觀點是遠程醫療較常規醫療的優勢在于具有潛在的效果改善。盡管最初建立遠程醫療有成本花費，未來的凈成本卻能節省下來。一項澳大利亞癌癥服務研究報道，與常規護理模型相比，約4年半的時間內遠程技術模型在服務層面的凈成本節約了大約320，000澳元，而在丹麥為1型和2型糖尿病患者服務的遠程醫療每年每200咨詢節約凈成本大約9000-11000美元?？紤]了遠程醫療系統的年成本后，兩項研究的大量成本節省與減少了交通成本有關。

本研究突出遠程醫療在GDM管理中的潛在效果和一些局限性。我們只收錄了英文文獻，而不確定其它非英文題目或摘要是否符合入選標準。雖然一些結果我們合并了數據，但是研究中采用不同的遠程醫療方法和降糖治療，如口服藥、胰島素或飲食治療，仍然可能會對結果的效果和大小產生影響。同樣，我們選擇使用隨機效果模型進行meta分析，以抵消后者的變化。本研究中可能存在結果選擇偏倚，因為在GDM研究中還常使用其它結局和指標，比如新生兒低血糖癥、肩難產、Apgar評分。當然，我們選擇了一系列結果以涵蓋更廣泛的GDM的遠程醫療影響。最后，由于符合入選標準的研究數量太少，在meta分析中無法用敏感性分析評估單個研究的偏倚和不一致性程度。

結論

在相似的母親和胎兒結局的前提下，遠程醫療較常規醫療可潛在降低GDM管理服務使用率，優勢可能在于遠程支持和監測對于孕婦的便利性，減少面對面及計劃外咨詢。目前相關研究有限，且關于成本評估仍需要更多的研究。

1 Homko CJ， et al. Impact of a telemedicine system with automated reminders on outcomes in women with gestational diabetes mellitus. Diabetes Technol Ther，2012，14（7）：624-629.

2 Homko CJ， et al. Use of an internet-based telemedicine system to manage underserved women with gestational diabetes mellitus. Diabetes Technol Ther，2007，9（3）：297-306.

3 Pérez-Ferre N， et al. A Telemedicine system based on internet and short message service as a new approach in the follow-up of patients with gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract，2010，87（2）：e15-17.

4 Pérez-Ferre N， et al. The outcomes of gestational diabetes mellitus after a telecare approach are not inferior to traditional outpatient clinic visits. Int J Endocrinol，2010，2010：1-6 （Article ID 386941）.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.11.003