糖尿病運動指導的實踐和注意事項

沈犁

北京清華長庚醫院護理部

糖尿病運動指導的實踐和注意事項

沈犁

北京清華長庚醫院護理部

沈犁 副主任護師，自1997年開始從事糖尿病教育與管理工作，現任北京清華長庚醫院護理部副主任，曾任北京大學第一醫院內分泌科護士長、內科總護士長；中華醫學會糖尿病學分會糖尿病教育與管理學組秘書，北京護理學會專業化認證工作委員會副主任委員，北京護理學會“糖尿病健康教育護理師資格認證項目”總策劃、講師，“中國糖尿病教育者培訓項目”講師；曾在美國哈佛JOSLIN糖尿病中心、香港威爾斯親王醫院糖尿病中心接受糖尿病教育與管理培訓，在臺灣長庚醫療體系接受護理行政管理培訓。主要研究領域：糖尿病護理、糖尿病教育與管理、護理行政管理。

目前，世界各國已經公認控制飲食和規律運動是預防和治療糖尿病的兩大基本措施，許多糖尿病前期或病情較輕的患者，僅控制飲食和適當運動就可以預防或控制糖尿病。但是，運動也是有一些風險的，如增加低血糖的發生率，加重糖代謝紊亂等。因此，糖尿病患者需要在專業人員指導下進行運動，從中獲得益處，規避風險。

運動與2型糖尿病

各類型糖尿病患者中2型糖尿病占90%以上。研究表明，長期運動對2型糖尿病的預防和治療，以及延緩并發癥的發生有重要意義。其作用主要有：控制血糖、增強胰島素的作用、降低血脂、降低血壓、減肥、活血（降低血液粘稠度）、改善心肺功能、防治骨質疏松、增強身體靈活度、放松緊張情緒等，這些均有利于對糖尿病的綜合預防與控制，從而提高生活質量。

2　型糖尿病患者運動與血糖變化

運動可使胰島素作用增強

2型糖尿病患者大多超重或肥胖，往往有胰島素抵抗和高胰島素血癥；肥胖者血漿胰島素水平偏高，胰島素受體的數量相對減少，受體與胰島素的親和力降低。運動可使胰島素與受體結合率升高，而且與受體結合后的反應增快，因而提高了胰島素的敏感性，改善糖代謝，有助于將升高的血糖降至正常范圍。

運動后的遲發低血糖

1.多數2型糖尿病患者應用口服降糖藥可以較好地控制血糖，機體在運動時仍保留有一定的激素調節能力，嚴重高血糖或低血糖的發生率相對較少，所以，一般情況下可與非糖尿病者一樣運動。但是，由于多數口服降糖藥有延遲作用，若活動時間過長，仍有發生低血糖反應的可能。

2.運動可以消耗葡萄糖，使血糖降低。值得注意的是，中等量的運動后，血糖下降可持續十幾個小時，劇烈運動后這一過程甚至持續24小時。因此，一定不能忽視運動之后患者有遲發低血糖的危險。

運動方式、強度、時間和頻率

運動方式與強度

1.運動可分為有氧運動和無氧運動兩種方式。有氧運動是指大肌肉群的運動，可消耗葡萄糖、動員脂肪、升高ATP，并使心肺活動加強。如慢跑、游泳、騎車等。無氧運動一般是指特定肌肉的力量訓練，或短時間、高強度的運動，由于氧氣不足，使乳酸生成增加，導致氣急、肌肉酸痛等。如舉重、百米賽跑等。糖尿病患者可進行中低強度的有氧運動，而不宜進行無氧運動。

2.一般來說，糖尿病患者所選擇的運動強度應是最大運動強度的60%～70%。通常用心率來衡量運動強度。最大運動強度的心率（次/分鐘）=200-年齡。糖尿病患者運動強度應保持心率（次/分鐘）=（200-年齡）×（60%～70%）。簡易計算法為：運動時保持脈率（次/分鐘）=170-年齡。

3.運動強度還可根據自身感覺來掌握：周身發熱、出汗，但不是大汗淋漓；或者運動時有些氣喘吁吁，但是能說話，不能唱歌。

運動頻率

糖尿病患者每周至少應堅持3～5次中低強度的運動。

運動時機與時間

1.運動時機的選擇：應從吃第一口飯算起，在飯后1小時開始運動，因為此時血糖較高，運動時不易發生低血糖。

2.每次運動持續時間：約為60分鐘。包括運動前準備活動的時間和運動后恢復整理運動的時間。注意在達到應有的運動強度后應堅持20～30分鐘，這樣才能起到降低血糖的作用。

運動治療的適應證與禁忌證

適應證

病情控制穩定的2型糖尿病；體重超重的2型糖尿病；穩定的1型糖尿病；穩定期的妊娠糖尿病。

禁忌證

合并各種急性感染；伴有心功能不全、心律失常，且活動后加重；嚴重糖尿病腎病；嚴重糖尿病足；嚴重的眼底病變；新近發生的血栓；有明顯酮癥或酮癥酸中毒；血糖控制不佳。

患有慢性合并癥者在參與運動前應注意的問題

有潛在心血管疾病高風險的患者

應先做分級運動試驗，根據實驗結果再決定是否適合做運動。

外周動脈疾病的評估

評估有無外周動脈疾病（PAD）的癥狀和體征，包括間歇性跛行、足涼、下肢動脈搏動減弱或消失、皮下組織萎縮、汗毛脫落等；必要時進行足趾壓力檢查和踝部加壓多普勒檢查。

視網膜病變患者的運動限制

有活動性的增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）的患者，若進行大強度運動，可能誘發玻璃體出血，或牽扯性視網膜脫離。這類患者應避免劇烈震動。

糖尿病腎病患者的運動選擇

目前尚無專門針對早期或臨床糖尿病腎病患者的運動建議，但腎病本身的疾病特點決定了其不應進行大強度的運動。

神經病變患者的運動限制

1.周圍神經病變：周圍神經病變（PN）可導致足部的保護性感覺喪失，可通過檢查深部腱反射、振動覺和位置覺等對PN進行評估，根據評估結果決定是否適合運動，若反復使感覺遲鈍的雙足運動，最終會導致足部潰瘍和骨折。

2.自主神經病變：此類患者在運動中會增加心血管不良事件的發生風險，患者在劇烈運動后更容易發生低血壓或高血壓。因此，應全面觀察和掌握運動的強度，而不只是觀察心率變化。此外，由于這些患者在體溫調節方面存在障礙，建議他們避免在過冷或過熱的環境中運動，并注意多飲水。

糖尿病足患者的運動選擇

糖尿病足主要由于血管、神經因素及感染因素所導致，其致殘率極高，嚴重影響患者的生活質量。因此，在糖尿病足的不同階段，患者可采取不同的鍛煉方式，延緩病程的進展。盡量避免患側肢體受力，以健側肢體活動為主，嚴重者應以坐位或床上運動為主，不宜站立時間過長。

運動前的準備

全面體檢

糖尿病患者在開始任何運動計劃之前，都應該徹底地篩查任何潛在的并發癥，排除潛在的疾病或損傷，除外危險因素，以確保運動安全。檢查內容包括：血糖、糖化血紅蛋白、血酮、血脂、血壓、心率及心律、心電圖或運動試驗、胸片、眼底、尿常規或尿微量白蛋白、足部和關節、神經系統等。

制訂運動計劃

患者與醫生或專職糖尿病教育者討論其身體狀況是否適合做運動，并確定運動方式和運動量。應選擇合腳、舒適的運動鞋和襪子，注意鞋的密閉性和透氣性。運動場地要平整、安全，空氣新鮮。

運動前的代謝控制

如果空腹血糖大于13.9mmol/L，且出現酮體，應避免運動。如果血糖大于16.7mmol/L，但未出現酮體，應謹慎運動。如果血糖小于5.6mmol/L，應攝入額外的碳水化合物后方可運動。

其它

隨身攜帶糖果，以便有低血糖反應時及時自救。外出活動時要告訴家人活動地點和時間，隨身攜帶糖尿病卡，卡片上注明患者的姓名、年齡、住址、家人電話，以及目前所用的胰島素或降糖藥的劑量，寫明出現意外時他人應如何幫助處理。

運動中的注意點

● 在正式運動前應先做低強度熱身運動5～10分鐘，輕輕伸展肌肉，將正式運動中要用到的肌肉伸展開，以免拉傷。

● 運動過程中注意心率變化及感覺，以掌握運動強度。

●若出現乏力、頭暈、心慌、出虛汗、胸悶、憋氣、腿痛等不適，應立即停止運動，原地休息。若休息后仍不能緩解，應及時到附近醫院就診。

● 運動時要注意飲一些白開水，以補充汗液的丟失和氧的消耗。

●運動即將結束時，再做5～10分鐘的恢復整理運動，并逐漸使心率降至運動前水平，而不要突然停止運動。

其它注意事項

●運動時間和強度相對固定，切忌運動量忽大忽小。

● 注射胰島素的患者，運動前最好將胰島素注射在腹部。因為肢體的活動使胰島素吸收加快、作用加強，易發生低血糖。

●有條件者最好在運動前和運動后各測一次血糖，以掌握運動強度與血糖變化的規律，防止發生低血糖。

● 運動后仔細檢查雙腳，發現紅腫、青紫、水皰、血皰、感染等，應及時請專業人員協助處理。

總之，2型糖尿病之所以成為全球流行性疾病，與人們活動量的日益減少和普遍肥胖相關。因此，推廣合理運動作為防治2型糖尿病工作的一項重要組成部分是非常必要的。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.11.008