鉬靶聯(lián)合超聲雙定位精準旋切器切除乳腺微鈣化灶的療效

周俊　劉堅　崔海東　陳洪剛　趙靜　羅中堯★

鉬靶聯(lián)合超聲雙定位精準旋切器切除乳腺微鈣化灶的療效

周俊劉堅崔海東陳洪剛趙靜羅中堯★

目的 比較鉬靶聯(lián)合超聲雙定位下精準旋切器切除與鉬靶定位下手術切除乳腺微鈣化灶的療效。方法 鉬靶發(fā)現(xiàn)乳腺微鈣化灶且觸診陰性患者200例，隨機分為對照組95例（單定位手術鈣化98處）、觀察組105例（雙定位旋切鈣化107處），標本攝X線片送病理檢查，分析微鈣化灶病理特征、兩組定位方式精準度及手術效果。結果 205處微鈣化灶均一次性定位成功完整切除，病理檢查結果：乳腺癌24例（導管原位癌17例）、非典型增生25例，兩組患者惡性概率及病理類型差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組在定位精準度、術中二次切除率、標本重量及術后外觀效果均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結論 乳腺微鈣化灶對早期乳腺癌特別是導管原位癌有重要診斷價值，同時可能與非典型增生關系密切。鉬靶聯(lián)合超聲雙導絲定位下精準旋切器切除乳腺微鈣化灶較傳統(tǒng)單定位手術切除，具有定位精準、二次切除率低、損傷小、保持乳房外觀等優(yōu)點。

乳腺微鈣化灶 早期乳腺癌 鉬靶定位 超聲定位 乳腺精準旋切器

乳腺癌已成為危害我國婦女健康最常見的惡性腫瘤之一，早期診斷能顯著改善乳腺癌患者的預后。乳腺微鈣化灶在乳腺癌早期診斷有重要的臨床意義，由于微鈣化臨床無法觸及，如何精確定位并完整切除則成為乳腺外科亟待解決的問題。目前，國內(nèi)外金屬鉤針定位開放手術（WGL）已逐漸被穿刺活組織病理檢查取代，但對于特殊部位的鈣化，WGL仍有優(yōu)勢。作者改進WGL，應用鉬靶聯(lián)合超聲雙定位后使用自主研發(fā)的乳腺精準旋切器［9］切除微鈣化灶，獲得滿意效果。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年4月至2014年4月本院經(jīng)乳腺鉬靶診斷乳腺微鈣化灶患者200例。均為女性，年齡24～68歲，平均年齡46.5歲，臨床觸診陰性，乳腺鉬靶僅發(fā)現(xiàn)微鈣化灶，BI-RADS均為IV級，不伴腫塊或結構紊亂，同時在乳腺彩超檢查中成像不清。隨機分為兩組：對照組95例（98處）予鉬靶導絲定位病灶后傳統(tǒng)外科手術切除。觀察組105例（107處）予鉬靶聯(lián)合超聲雙定位后使用乳腺精準旋切器切除病灶。

1.2設備與器材 GE公司乳腺全屏數(shù)字鉬靶X線攝影機及三維立體定位系統(tǒng)，巴德20G雙鉤乳腺定位針；ESAOTE MyLab Twice型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率13MHz，ANGIO-TECH 21G 單鉤乳腺定位針。乳腺病灶精準旋切器（專利號200910099174.7），旋切刀直徑為1.8cm。

1.3定位及手術過程 兩組患者均先予以鉬靶立體定位：取坐位，將微鈣化灶固定于定位窗區(qū)域中，分別行水平位、左右15°斜位三維立體定位，通過計算機確定微鈣化三維坐標值（X、Y、Z）。皮膚消毒鋪巾、麻醉后，將巴德20G雙鉤定位針置于針架垂直刺入皮膚，攝X線片確認針尖在微鈣化中央的位置，必要時調(diào)整Z差值為-5～-10mm（由乳房致密程度決定），釋放定位針的針鞘將“Y”針尖打開，再次攝X線片確定位置準確（導絲距離病灶＜5mm）后拔出針鞘。轉換至乳腺攝影模式，內(nèi)外側位（ML）攝質(zhì)檢片明確定位“Y”針尖與鈣化位置關系。敷料固定，限制患側肢體活動。對照組即至手術室行傳統(tǒng)外科手術切除針尖周圍2cm乳腺組織。觀察組則至手術室超聲探查鉬靶導絲末端并標記鈣化體表位置，皮膚消毒，麻醉成功后，21G單鉤定位針垂直皮膚進針，針尖到達鉬靶導絲末端時，退出針鞘。取皮膚2.5cm切口，特制拉鉤分刮皮下脂肪，暴露腺體，以單鉤定位針中心旋轉乳腺精準切除器進入鈣化部位，對“Y”針尖周圍腺體進行直徑約1.8cm圓柱形精準切除，直至乳房后間隙，標記標本12點方向，置于帶刻度標本臺。兩組標本均術中攝X線片后送冷凍病理檢查，必要時追加切除以確保鈣化灶完整切除及切緣陰性。病理分類依據(jù)WHO 腫瘤分類及診斷標準系列（2004 版），臨床分期按美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）第七版乳腺癌分期標準。

1.4術后外觀效果 依據(jù)乳房順應性測定衡量上述兩種活檢方法的損傷大小，評價術后外觀效果。具體指患者站立與仰臥時，從乳房正面觀，乳頭與乳房下皮膚皺褶距離的差值。手術側差值達健側＞85%評價為良好，反之評價為差。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件。計量資料間比較采用Mann-Whitney U檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1微鈣化灶與乳腺癌 200例患者205處微鈣化灶完整切除，5例行雙側鈣化灶切除（對照組3例、觀察組2例）。24例（11.7%）病理檢查為惡性，17例為導管原位癌（70.8%），7例為浸潤性導管癌（4例Ia期、2例Ib期、1例IIa期），導管原位癌與不典型增生34例（16.1%）。兩組患者年齡、惡性概率及病理類型差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2微鈣化灶的精準定位 兩組所有病灶均一次性定位成功（導絲距離病灶＜5mm），觀察組92例（86.0%）導絲位于鈣化內(nèi)部，15例在鈣化組織邊緣，精準度顯著高于對照組70.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.007）。

2.3微鈣化灶的手術效果及術后隨訪 兩組定位操作未出現(xiàn)出血、脫位。對照組1例及觀察組4例患者出現(xiàn)頭暈、惡心癥狀，經(jīng)吸氧休息后緩解，術后各1例出現(xiàn)血腫，經(jīng)局部引流后愈合。17例原位癌患者中13例行Ⅱ期腫塊擴大切除加術后放療，4例行單乳切除術。7例浸潤性癌患者中5例行保乳根治手術，2例根據(jù)患者意愿行改良根治術。兩組患者后續(xù)均術后隨訪，對照組中位隨訪時間12個月，觀察組中位隨訪時間11月，隨訪期間24例乳腺癌未出現(xiàn)復發(fā)轉移，微鈣化病理證實為良性的患者中未出現(xiàn)新發(fā)乳腺癌。

表1　兩組微鈣化灶病理特征及療效比較（x±s）

3　討論

3.1微鈣化的診斷價值 早期乳腺癌常無臨床體征，早期診斷是早期治療的前提，因此如能提高乳腺原位癌或微浸潤癌的檢出率并及時治療，將改善乳腺癌患者的預后。文獻報道，90%的導管原位癌通過X線普查發(fā)現(xiàn)，僅表現(xiàn)為乳腺內(nèi)不伴腫塊的單純微小鈣化［1，2］，文獻報道［3］，BI-RADS IV級的鈣化灶惡性率3%～94%，其中原位癌占總惡性率的43%。本資料惡性率11.7%，略低于文獻報道，但惡性病變中原位癌比例為70.8%，浸潤性乳腺癌也多為早期，同時發(fā)現(xiàn)非典型增生發(fā)生率達12.2%，均高于既往文獻報道［4］。

3.2微鈣化灶的精準定位 超聲檢查由于受到儀器性能、探頭頻率和檢查者經(jīng)驗等影響，對無腫塊型的微鈣化灶檢出率較低。WGL曾是處理不可觸及鈣化病灶的金標準，但目前常用方法有真空輔助抽吸活檢（VAB）、高級乳腺活檢（ABBI）［5］。VAB與ABBI創(chuàng)傷小，但不能完整切除病灶，同時切緣無法評估，假陰性率高，無法活檢特殊部位的鈣化，針對VAB的盲區(qū)，本資料中改進傳統(tǒng)WGL，在鉬靶定位針附近，經(jīng)高頻超聲仔細探查后，有38%超聲檢查陰性患者可探及微鈣化灶。為此，作者提出雙定位法，即在鉬靶導絲定位后，攝X線片明確導絲末端與鈣化灶的位置關系，然后再經(jīng)超聲引導下垂直皮膚置入新導絲定位鈣化，若未見鈣化灶則結合X線片將定位針置于在鉬靶下定位的導絲末端周圍。

3.3微鈣化灶的手術技術及后續(xù)治療 以往鈣化定位后開放活檢，存在以下缺點：（1）乳腺組織易被牽拉，為了保證切緣，常導致切除范圍大，影響乳房外觀。（2）切除的標本切緣不規(guī)則，易出現(xiàn)切緣陽性，當需要追加切除，也難以定位切除方向。（3）大塊標本做術中冷凍病理取材時，肉眼觀鈣化灶與正常組織難辨別、取材有時需反復攝X線片并多次標定才能避免漏檢。作者在雙定位基礎上采用自主研發(fā)的乳腺旋切器［6］切除微鈣化灶，與傳統(tǒng)手術相比有以下優(yōu)勢：（1）依靠術前精準定位及特制拉鉤固定腺體，不僅能完整切除微鈣化灶，顯著降低二次切除率，而且術野清楚、避免正常組織電刀燙傷，操作簡單、手術時間明顯縮短。（2）保留皮下脂肪，切除標本僅為直徑1.8cm的規(guī)則圓柱體腺體，標本總重量及容積顯著下降，減少乳腺形變，從而明顯改善術后乳腺外觀良好效果。（3）標本置于標本臺連同刻度尺攝X線片，根據(jù)時鐘定位法可精準定位標本中微鈣化位置，便于術中冷凍病理檢查取材，如發(fā)現(xiàn)鈣化不完整，在相應方向追加切除，如證實惡性可即行保乳術，同時避免損傷過多正常組織。從兩組術后隨訪結果，初步認為乳腺旋切器與傳統(tǒng)手術在腫瘤安全性無明顯差異。

1Stpomper PC，Connolly JL. Ductal carcinoma in situ of the breast：correlatioin between mammographic calcification and tumor subtype. AJR，1992.159.

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3Torres-Tabanera M，Cardenas-Rebollo JM，Villar-Castano P，et al.Analysis of the positive predictive value of the subcategories of BI-R ADS（R） 4 lesions： preliminary results in 880 lesions.Radiology，2012，54（6）： 520～531.

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5黃強，葛玲玉，許順良.影像導向乳腺穿刺活檢的方法及研究進展.國外醫(yī)學臨床放射學分冊，2006，29（2）：132～135.

6羅中堯，倪杰，崔海東，等.不可觸及乳腺病灶的精準切除.中華外科雜志，2010，48（8）：633～634.

浙江省科技計劃項目（2010C33097）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院乳腺外科