肘關節僵直的關節鏡治療

廣東省深圳市龍崗區骨科醫院（518116）李國松 赫明堂 馬立峰 楊延軍 許思亮 張子清

多種原因可致使肘關節僵直，數種開放手術治療肘關節僵直有一定的臨床效果[1][2]。然而這些方法技術要求高，對患者而言有明顯的并發癥和經歷漫長的康復過程。我們運用關節鏡技術治療肘關節僵直，包括關節鏡下前關節囊松解、游離體摘除、骨贅清除和鷹嘴窩清創術，這些技術的單獨或聯合運用，其目的是重獲肘關節的30°～130°的活動范圍。本文介紹一下我們關節鏡治療肘關節僵直的經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組研究對象為2008 年6月～2014年6月深圳市龍崗區骨科醫院收治肘關節僵直癥患者21例，病程中均有不同程度的肘關節屈伸功能受限，男13例，女8例，左側7例，右側 14 例，平均年齡(28.4 ±10.7) 歲(18～49歲)，病程中平均7.3年(2～11年)。

附表 手術前后肘關節活動度及Mayo肘關節功能評分(n=21,,α=0.05)

附表 手術前后肘關節活動度及Mayo肘關節功能評分(n=21,,α=0.05)

時間 屈曲活動度(°) 伸直活動度(°) 總屈伸活動范圍(°) Mayo功能評分術前 96.0±14.6 34.4±16.5 62.6±13.7 3.5±13.2術中 138.7±7.7 6.6±5.3 132.1±6.3 未測術后 133.4±14.2 8.0±7.4 125.4±21.7 79.3±11.6

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 采用前外側入路，前內側人路和后側入路。患者取側臥位，上肢消毒，手及前臂用彈力繃帶包裹。手術中先完成診斷行關節鏡檢查，取出游離體，清除骨贅。如果前關節囊攣縮，可在近端肱骨近端附著點的前面，由內向外進行松解。在內側，通過后側入路置入小骨鑿切除鷹嘴尖，伸直肘關節可使鷹嘴尖靠近切骨器械并可檢查切除是否足夠。

1.2.2 術后處理 術后需行肘關節彈力繃帶加壓包扎、局部冰敷、常規預防性使用抗生素防止感染，在術后2天內以鍛煉肌肉肌力為主，2天后開始行肘關節主被動屈伸鍛煉。

1.3 評估指標

通過術前及術后隨訪結果比較來評估肘關節僵直術后的療效情況：①術前及術后肘關節屈曲活動范圍情況，并采用SPSS13.0統計軟件包進行配對t檢驗統計學，檢驗水準α = 0.05；②Mayo肘關節功能評分(疼痛45分，活動范圍 20 分，穩定性10分及特殊動作25分) ：其中≥90 分，優；75～89分，良；60～74分，中；＜60分，差。通過對術前及術后隨訪患肘Mayo功能評分，來進一步評價肘關節僵直關節鏡治療后患肘功能恢復情況。

2 結果

術后21例患者全部獲得隨訪，平均隨訪15個月( 6～24個月)，通過術中及術后肘關節活動度(屈曲活動度、伸直活動度及總屈伸活動范圍)、Mayo肘關節功能評分與術前相比，評分結果見附表，術后與術前行配對t檢驗提示：差異有統計學意義(P＜0.05)。術前Moyo功能評分良10例，中7例，差4例，優良率47.6%；術后Moyo功能評分優15例，良5例，中1例，優良率95.2%。

3 討論

肘關節鏡的手術適應癥包括檢查疼痛性肘關節，檢查和治療肱骨小頭剝脫性骨軟骨炎，評估和治療橈骨小頭的骨軟骨病變。特別是對引起肘關節活動受限的早期退行性改變（如鷹嘴和冠狀窩的骨贅），關節鏡的治療已被證明是非常成功的[3]。隨著技術的更進一步的發展，肘關節鏡手術的適應癥會不斷拓展。因為它更快捷、技術上簡便且更有效。此外，運用關節鏡處理的肘關節攣縮及摘除游離體療效很好。

肘關節鏡的禁忌癥很少，包括手術區域的活動性感染、骨性強直及纖維性強直以致關節鏡難以安全進入[4]。先前的手術改變了肘關節正常的解剖結構，如尺神經的移位，可能限制了入路的選擇。另外，某些僵直的肘關節中，關節間隙被嚴重填塞致使肘前方的空間減小。基于這點考慮，關節充盈以確保神經血管組織遠離手術區域很重要。軟組織過度充盈擴張將使手術時間受到限制。在嚴重的肘關節僵直病例中，關節的適度充盈擴張可能難以達到，且傷及血管神經的風險太大以致難以避免。對這種病例應考慮開放手術。最后，鏡下關節囊松解是肘關節手術中技術要求最高、潛在風險最大的技術之一，要求術者應具有足夠的經驗。

事實上肘關節鏡的大多數并發癥是神經血管損傷。很多作者報告了由多種原因引起的神經血管損傷，這些原因包括關節囊過度擴張、手術器械直接損傷和建立入路時引起的損傷。Kelly等回顧性總結了因骨性關節炎、游離體、風濕性或感染性關節炎而進行的414例肘關節鏡手術病例[5]，手術包括滑膜切除、關節面或粘連組織的清理、骨贅切除，診斷性關節鏡檢查、游離體摘除和關節囊手術（如關節囊切開，關節囊切除和關節囊松解）。4例(0.8%)出現了嚴重的并發癥，如關節內感染。50例(11%)出現了較輕微的并發癥，包括長期滲液、持續20°或以下的關節攣縮。12例出現神經暫時性麻痹，造成神經暫時性麻痹的最大危險因素是隱匿性類風濕關節炎和關節攣縮。沒有永久性神經損傷，血腫或筋膜間室綜合征。除了殘存關節攣縮，其余較輕微的并發癥都被治愈，未留后遺癥。

通過關節鏡治療肘關節僵直與開放手術相比結果是相似的。然而，關節鏡手術具有并發癥少和康復快的優點。關節鏡手術治療肘關節僵直，增加肘關節活動范圍確切，而且可減少患著的并發癥和縮短術后康復時間。盡管擔心存在傷及神經血管結構的風險，關節鏡治療肘關節僵直仍是一種安全而有效的手術。