血府逐瘀湯聯合度洛西汀治療抑郁癥伴疼痛的臨床觀察

王　勇　康明秀　毛稚霞　馬　靜　程　娟　竇光茜

天津市安定醫院中西醫結合科 (天津300222)

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血府逐瘀湯聯合度洛西汀治療抑郁癥伴疼痛的臨床觀察

王勇康明秀毛稚霞馬靜程娟竇光茜△

天津市安定醫院中西醫結合科 (天津300222)

目的：探討治療伴有軀體疼痛抑郁發作的中西醫結合治療方法。方法：選取2013年10月～2014年10月天津市安定醫院中西醫結合科住院患者中符合抑郁發作診斷標準的63例，隨機分為研究組31例,對照組32例。對照組以度洛西汀腸溶膠囊系統治療，研究組在服用度洛西汀基礎上加用血府逐瘀湯。兩組均連續治療8周，在入組時及治療后2、4、8周末采用漢密頓抑郁量表24項版本(HAMD-24)及視覺模擬評分法(VAS)評定疼痛癥狀。結果：治療8周后，兩組HAMD評分及VAS評分均有統計學差異。結論：度洛西汀聯合血府逐瘀湯能有效改善抑郁癥的疼痛癥狀和抑郁情緒。

抑郁癥除了最突出的情感癥狀，還會有許多軀體癥狀；在門診及住院抑郁患者中，疼痛癥狀常見；如頭痛、腹痛、胸痛、背痛等；約73%的抑郁患者會將疼痛作為就診的主訴[1]；對于已住院抑郁患者，慢性疼痛的發生率約51.8%[2]，因研究方法不同可能更高；已經有研究證實抑郁是慢性疼痛及其他多種致殘性疾病發病的危險因素；治療上既往多選用傳統三環類抗抑郁劑阿米替林，對于單純外周神經損傷后的軀體疼痛以及纖維肌痛均能很好的緩解；但能引起較嚴重的抗膽堿能副反應，如口干、尿失禁等，還可能出現心血管系統的不良反應[3]。目前治療伴有疼痛的抑郁發作，多首選度洛西汀或米那普侖；度洛西汀作為一種新型的抗抑郁藥；國外已有研究證實度洛西汀在緩解抑郁癥狀的同時，能明顯改善伴發的疼痛[4]。國內研究亦有類似發現，認為度洛西汀治療抑郁癥伴軀體形式疼痛障礙起效快，易耐受，不良反應較小。本研究以度洛西汀作為陽性對照藥物，以傳統中醫藥為主要干預方法，觀察血府逐瘀湯對緩解抑郁患者疼痛癥狀的作用。

臨床資料2013年10月～2014年10月于天津市安定醫院中西醫結合科收治的抑郁發作患者共63例，采用隨機數字表法分為研究組和對照組。研究組:男13例，女18例；年齡36.9±5.1歲。對照組：男15例，女17例；年齡36.6±5.8歲；兩組患者在年齡、性別方面差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準(ICD-10)抑郁發作診斷標準；漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD) 24項版本總分≥20分；同時伴有至少一處軀體疼痛，每周發作時間不少于5d，疼痛病程≥6個月；初中及以上文化程度，不限性別年齡；2周內均未用任何抗抑郁藥(若已服用抗抑郁藥物患者入組前清洗至少2周)；服藥前檢查血、尿常規，肝、腎功能，心電圖正常；患者及監護人知情同意。

排除標準有腦器質性疾病，或者心、肝、腎等嚴重軀體疾病及有明確軀體疾病導致疼痛者；未能按療程用藥或資料不全患者；具有嚴重自殺、自傷意念或行為者；有藥物濫用史者及使用止痛藥物者；近期有感染、手術及對本研究使用藥物過敏患者；妊娠或哺乳期的婦女；入組前2周服用其他影響精神活動的藥物，或接受電休克(MECT)治療；有度洛西汀類似藥物過敏史者。

治療方法對照組患者口服度洛西汀腸溶膠囊(批號：H20110319)，劑量為60 mg/d，每天給藥1次，早餐30min后口服，研究期間患者藥物劑量維持不變。研究組在對照組用藥基礎上，聯合中藥湯劑治療，以清代王清任著《醫林改錯》中“血府逐瘀湯”原方治療，組成：當歸、生地、牛膝、紅花各9g，桃仁12g，枳殼、赤芍、生甘草各6g，柴胡3g，川芎、桔梗各4.5g，水煎服，1d1劑，分兩次服，每日早晚各服用200mL。

療效標準研究使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項版本評估患者抑郁癥狀，以視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，以副反應量表(TESS)評價研究過程中可能出現的藥物不良反應；HAMD及不良反應量表(TESS)由經過培訓的副主任醫師和主治醫師應用盲法進行評定(一致性≥90%)，VAS由患者自行評定；評定時間為治療開始前及治療開始后2、4、8周周末。

疼痛程度以視覺模擬評分法(VAS)進行評定VAS作為一種評價急性和慢性疼痛的方法，能準確地描述疼痛程度，已被大量研究采用，具體做法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度；其有效性亦得到廣泛肯定，特別在靈敏度方面突出。

漢密爾頓抑郁量表(HAMD)HAMD用0～4分的5級評分法：(0)無(1)輕度(2)中度(3)重度(4)很重；項目得分的總和即為總分，總分越高則抑郁癥狀越嚴重。

不良反應量表(TESS)通過檢查血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血糖、心電圖等理化檢查進行評定；TESS量表中“癥狀和藥物關系”評定為肯定關系，“嚴重程度”≥3分。

統計學方法用SPSS16.0軟件進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較用配對t檢驗；計數資料以率(%)表示，P<0.05為差異有統計學意義。

治療結果HAMD總分比較研究組與對照組在基線時，評分無顯著性差異，治療開始后，應用HAMD量表進行評估；研究組患者每次測評總分，與上一次測評比較，均有改善(P<0.05)；對照組患者治療2周末評分較治療前改善(P<0.05)，對照組患者而后幾次測評均較上一次測評改善，差異未見統計學意義(p>0.05)；兩組患者在研究結束(治療8周末)測評時比較，研究組HAMD總分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1　兩組HAMD總分比較(分，

VAS評分比較研究組與對照組在治療開始之前，VAS評分無顯著差異，治療開始后，研究組患者每次測評均較上一次測評明顯改善(P<0.01)，對照組患者在第2周末及第4周末測評時均較上一次測評改善(P<0.01)，第8周末測評時較上一次測評比較，未見統計學意義的差異；兩組患者間比較，在治療第8周末測評時，研究組VAS總分低于對照組(P<0.01)。

表2　兩組VAS評分比較(分，

不良反應經由TESS量表評定，治療組發生不良反應2例(6.4%)，1例惡心，1例為便秘，對照組不良反應3例(9.4%)，2例為口干，1例為便秘，兩組患者的不良反應發生率進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究中出現的不良反應均在治療初始階段出現，均為主觀癥狀，程度輕微，患者能耐受，同時軀體檢查及理化檢查均未見明顯異常，因而未做特殊處理。

討論 去甲腎上腺素(NE)神經元主要分布在藍斑，向大腦多個部位釋放NE，包括大腦皮層、邊緣系統及脊髓等；以往認為NE能夠調節注意力及應激反應，目前NE系統已經被發現可以廣泛影響認知和情感；延腦頭端腹內核和中腦導水管周圍灰質下行調節通路的激活可以向脊髓背側角釋放NE，而NE與脊髓α2受體結合能發揮鎮痛作用。5-羥色胺(5-HT)神經元主要分布在背內側中縫核，5-HT通過突觸連接廣泛投射到大腦各處，并影響NE和多巴胺(DA)的釋放；在前額葉皮質、扣帶前回皮質、腹側被蓋區、伏隔核的5-HT影響著情緒調節。5-HT對疼痛亦有重要的調節作用，延腦頭端腹內核下行通路的激活產生5-HT釋放到脊髓背側角，延腦頭端腹內核通過影響開關細胞而抑制或激發疼痛。因而5-HT通過突觸連接和對大腦其他單胺類神經遞質通路的調節而發揮抗抑郁和鎮痛作用[5]。抗抑郁劑度洛西汀為5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRIs)，通過增加腦組織中5-HT和NE水平，提高機體對疼痛的耐受而明顯改善抑郁情緒和疼痛癥狀。已經證實度洛西汀治療抑郁的有效性及安全性，在提高患者生活質量方面明顯由于SSRIs類藥物。對于伴有軀體疼痛的患者療效更佳[6]，國外已經作為治療纖維肌痛癥的一線用藥。本研究亦發現度洛西汀在治療抑郁的同時，亦能很好的緩解患者的疼痛癥狀[6]。

本研究中以活血化瘀通絡為法，改善患者疼痛癥狀，對于絡脈與疼痛的聯系，祖國醫學中早有論述；《素問·舉痛論》有：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛；寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛”[7]。人體運行氣血的通道包括經脈和絡脈兩部分，其中縱行的干線稱為經脈，由經脈分出網絡全身各個部位的分支稱為絡脈。絡脈氣機通暢，絡道無阻，則功能正常；若絡中氣機郁滯，血行不暢，影響絡脈氣血運行及津液輸布，產生一系列絡脈阻滯的病理變化；亦有內外各種因素造成絡脈損傷，導致絡氣阻斷不通；絡氣郁滯，或氣虛推運無力而滯，氣化不利則聚津成痰，血行澀滯，痰瘀阻滯，引起絡脈阻塞不通；不通則痛，久痛不已。

已有許多研究證明血府逐瘀湯對軀體疼痛，如偏頭痛等有較好的治療作用[8]。本研究中服用血府逐瘀湯的患者在抑郁癥狀及軀體疼痛方面均得到更好的改善。血府逐瘀湯首見于清代王清任著《醫林改錯》，書中記載“查患頭痛者，無表癥，無里癥，無氣虛痰飲等癥，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈”以及“胸痛在前面，用木金散可愈合，后通背亦痛，用瓜蔞薤白白酒湯可愈，在傷寒，用瓜蔞、陷胸、柴胡等皆可愈，有忽然胸痛，前方皆不應，用此方一付，痛立止”[9]；即對于無明顯原因引起的頭痛及胸痛，用血府逐瘀湯治療能有很好的臨床治療效果；在本研究中聯合血府逐瘀湯治療，在改善情緒及軀體疼痛方面，均優于單用西藥治療。

多數抑郁患者因疾病本身及社會文化的因素影響，往往對軀體癥狀更為重視。若不能在較短的時間內緩解患者軀體不適，患者的依從性往往不能保證，疾病反復，形成惡性循環。本研究發現，在治療初期聯合血府逐瘀湯治療，不僅能逐漸減輕患者的軀體不適，亦對緩解情緒有很好的協同作用。適時恰當的應用傳統醫藥，對改善抑郁患者軀體不適，緩解抑郁情緒均有很好的作用，對增強患者服藥依從性，減少疾病反復有積極作用。

[1] Jihyung H, Diego N, William M, et al. Should Unexplained Painful Physical Symptoms be Considered within the Spectrum of Depressive Symptoms?[J]. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 2015, 11, 130-139.

[2] Lisa D, Toby M, Jing Wang. Neuroplasticity Underlying the Comorbidity of Pain and Depression[J]. Neural Plasticity, Volume 2015, Article ID 504691, http://dx.doi.org/10.1155/2015/504691.

[3]朱毅平, 錢敏才, 金學敏, 等. 度洛西汀與氟西汀治療抑郁伴隨疼痛開放性研究[J]. 中華臨床醫師雜志(電子版),2010,4(9):1695-1697.

[4] Hong J1, Novick D, Montgomery W, et al. Real-world outcomes in patients with depression treated with duloxetine or a selective serotonin reuptake inhibitor in East Asia[J].Asia Pac Psychiatry. 2015 Mar 24. doi: 10.1111/appy.12178.

[5] P. H. Finan and M. T. Smith. The comorbidity of insomnia, chronic pain, and depression: dopamine as a putative mechanism [J]. Sleep Medicine Reviews, vol. 17, no. 3, pp. 173-183, 2013.

[6]Hhser W1,Wolfe F,Tle T,et al.The role of antidepressants in the management of fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis[J]. CNS Drugs. 2012 Apr 1;26(4):297-307. doi: 10.2165/11598970-000000000-00000.

[7]素問[M].北京:中國醫藥科技出版社,2011:62.

[8] 鄭萬利.血府逐瘀湯加味治療偏頭痛78例[J].陜西中醫,2013,34(6):672-673.

[9]王清任.醫林改錯[M].北京:中國醫藥科技出版社,2011:26.

(收稿2015-04-03；修回2015-05-29)

A trial with Xuefu Zhuyu decoction and duloxetine for depression accompanied with pain

Department of Integrated TCM and Western Medicine, Tianjin Anding Hospital

(Tianjin300222) Wang YongKang MingxiuMao Zhixia et al

Objective: To evaluate the effect of Xufu Zhuyu decoction synergizing with duloxetine in alleviating the pain symptom and improving mood in patients with depressive disorder. Methods: 63 subjects were enrolled in this study from the wards of Dept. Integrative medicine in Anding hospital, from October 2013 to October 2014, who were randomLy divided into 2 groups, namely the study group and the controlled group ( 31 for study group and 32 for controlled group); duloxetine alone was applied for patients in controlled group, while Xufuzhuyu decoction, along with duloxetine, was for those in the study group;both groups were assessed with HAMD and VAS at start point, the end of 2 weeks and 4 weeks of treatment, as well as the endpoint (8 weeks). Results: Patients from both groups were much better after 8 weeks of treatment; subjects in the study group were with lower HAMD and VAS score than those in the controlled group. Conclusion: Xufu Zhuyu decoction synergizing with duloxetine can improve the mood and alleviate pain in patients with depressive disorder.

Depression/integrated Chinese traditional and western medicine therapyXufu Zhuyu decoction@ duloxetine

R749.4

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.050

△天津市第四中心醫院精神科 (天津300140)

主題詞 抑郁癥/中西醫結合療法 血府逐瘀湯@度洛西丁