六味地黃湯加味治療2型糖尿病合并骨質疏松癥60例

李兆楠　指導　裴瑞霞

陜西中醫(yī)藥大學2013級研究生(西安 712046)

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六味地黃湯加味治療2型糖尿病合并骨質疏松癥60例

李兆楠指導裴瑞霞△

陜西中醫(yī)藥大學2013級研究生(西安 712046)

目的：觀察六味地黃加味治療糖尿病合并骨質疏松癥肝腎陰虛型臨床療效。方法:對60例糖尿病合并骨質疏松癥進行隨機分組，各30人。治療組:六味地黃湯加味聯(lián)合碳酸鈣D3片治療本病；對照組單純碳酸鈣D3片治療。治療前后均檢測兩組的空腹血糖及骨密度，并觀察臨床療效及骨密度改善情況。結果:治療組有效率為96.67%，對照組為76.67%，治療組優(yōu)于對照組。結論:本方法有補腎健骨的作用。

糖尿病骨質疏松癥是指糖尿病合并和以骨組織破壞及骨量減低為特征，導致骨脆性增加和使骨折風險增大的代謝性骨病。目前已有大量文獻報道糖尿病患者骨質疏松的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，原因為胰島素缺乏破壞了骨組織骨形成與骨吸收的平衡[1]。糖尿病骨質疏松的影響因素目前認為：糖尿病患者，鈣、鎂、磷大量流失, 致骨量減少， 存在于成骨細胞膜表面的胰島素受體有促進骨細胞內氨基酸蓄積, 刺激骨膠原合成核苷酸的作用, 由于胰島素缺乏或不足, 使蛋白質、骨基質合成減少, 從而骨量減少, 致骨密度下降[2]。國外報道糖尿病患者骨質疏松發(fā)病率約占50%。隨著糖尿病人群的逐年增加，糖尿病合并骨質疏松發(fā)病率也相應增高，增加了骨折風險并成為長期疼痛和功能障礙的主要原因。導師裴瑞霞在這一領域深刻專研，具有豐富的經驗，能達到良好臨床療效。導師裴瑞霞指導筆者運用碳酸鈣D3片聯(lián)合六味地黃湯加味治療本病，取得較好臨床療效，現報道如下。

臨床資料研究對象來源于2014年6月～2015年3月西安市中醫(yī)醫(yī)院內分泌科門診及住院部2型糖尿病合并骨質疏松患者60例。治療組：男15例，女15例；年齡55.36±5.62歲；糖尿病病程3.20±1.45年；骨質疏松病程9.35±2.06年；空腹血糖8.20±6.35 mmol/L。對照組：男14例，女17例；年齡54.30±4.55歲；糖尿病病程2.75±1.32年；骨質疏松病程7.53±5.26年；空腹血糖9.31±3.50 mmol/L。兩組在性別、年齡、病程等方面無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準符合WHO(1999)2型糖尿病診斷標準及WHO(1994)骨質疏松的診斷標準:受試者骨密度低于同性別峰值平均值 2.5個標準差(T≤-2.5)為骨質疏松癥。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，肝腎陰虛型標準如下，主癥：腰背疼痛、腰膝酸軟、耳聾耳鳴；次癥:目弦、下肢疼痛、下肢痿弱、口燥咽干；舌脈:舌紅少苔，脈細數。主癥符合2項，次癥至少2項以上者即可診斷。

排除標準中藥過敏者；精神障礙者；患強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎、嚴重心肝腎功能不全等慢性疾病患者；3個月內服用雌激素、孕激素、降鈣素、糖皮質激素等影響骨代謝藥物患者。

治療方法兩組患者均給予基礎治療，采取糖尿病健康教育、飲食控制、生活干預及適度活動等。對照組:采用糖尿病基礎治療控制血糖聯(lián)合西藥治療骨質疏松治療。根據血糖情況給予二甲雙胍、瑞格列奈、格列美脲及吡格列酮等口服藥或者胰島素皮下注射或者口服藥聯(lián)合胰島素控制血糖。再口服碳酸鈣D3片(國藥準字H10950029)，600mg/d。治療組：除采用對照組方法外，再聯(lián)合口服中藥六味地黃加味200mL，早晚飯后30min溫服。

療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，顯效: 腰腿疼痛等主癥和次癥大部分消失或完全消失，骨密度較治療前增加20%以上；有效: 主癥和次癥改善明顯，骨密度較治療前增加10%以上；無效:主癥、次癥及骨密度均無明顯改變。骨密度測定采用法國DMS公司生產的lexxos雙能X線骨密度檢測儀，測腰椎正位(L1～4)的BMD(單位為g/cm2)。

治療結果治療前后空腹血糖及骨密度變化 分別參考療效評定標準對兩組患者治療后進行骨密度比較，見表1。

表1　空腹血糖、骨密度變化

注：與對照組治療后比較，△P<0.05

表2　治療前后骨密度療效變化

注：與對照組比較，△P<0.05

討論 中醫(yī)古代文獻雖沒有糖尿病合并骨質疏松這一病名，但古人在幾千年防治糖尿病及其并發(fā)癥方面有著豐富經驗。糖尿病合并骨質疏松根據其臨床癥狀，兩病當屬“消渴”、“骨痿”范疇。裴瑞霞導師指出，《素問·痿論篇》：“腎者水也，而生于骨；腎不生則髓不能滿；腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。消渴病的病機陰虛為本、燥熱為標，肺、胃、腎為其主要病變部位。乙癸同源，消渴久病及腎，損及肝臟，腎精虧損，肝陰不足，而腎主骨、肝主筋，肝腎功能受損，不能濡養(yǎng)筋骨而致骨質疏松。

六味地黃丸出自宋代著名兒科醫(yī)家錢乙《小兒藥證直訣》，由熟地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉組成，本方在原方基礎上加黃芪、知母、麥冬、五味子、杜仲、川牛膝。根據中醫(yī)臟象學說，腎為先天之本，主骨藏精生髓。骨的生長發(fā)育，依賴于腎精的滋養(yǎng)和腎氣的推動。《素問·五臟生成篇》:“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨”，說明腎精充足與否與骨的良好發(fā)育有著密不可分的關系。六味地黃湯是三補三瀉經方,方中熟地滋腎填精為主藥，輔以山藥補脾固精，山萸肉養(yǎng)肝澀精，稱為三補。又用澤瀉清瀉腎火，并防熟地黃之滋膩，茯苓淡滲脾濕，以助山藥之健運，丹皮清泄肝火，并制山萸肉之溫燥，謂之三瀉。六藥合用，補中有瀉，寓瀉于補，相輔相成，補大于瀉，共為滋補肝腎之效。近十幾年來,對六味地黃丸(湯)的現代研究很多,發(fā)現其對增強免疫、降血糖、改善腎功能等作用顯著,臨床應用也相對廣泛[3]。

本基礎方增加黃芪為君藥以益氣健脾，其稟太陰之氣，入肺脾經。脾為后天之本，主運化，為氣血生化之源，脾虛則生化不足，腎為后天之本，先后天互根互用，則骨髓失養(yǎng)，易致骨質疏松。所以黃芪可使后天氣血生化之源充沛，增強氣化以推動血液流動，歐莉[4]等認為熟地配伍黃芪能顯著減輕患者因為骨質疏松引起的腰背疼痛。方中再配小劑量知母、麥冬以反佐，與黃芪成一升一降之勢，知母滋陰瀉火，麥冬養(yǎng)陰生津，亦可治陰虛內熱之消渴證。牛膝除濕痹痿，益陰補髓；杜仲辛溫，補益肝腎，強筋壯骨，二藥相須為用，功可直達病灶，于本病亦起到報使引經之效。五味子酸溫，斂肺滋腎，寓金水相生之意，置本方于年邁氣虛的患者大有裨益。諸藥合參，顧此又不失彼，從根本的臟腑機能上對本病進行了調理，正應《內經》“陰平陽秘，精神乃治”之旨。

臨床觀察結果表明黃芪六味湯加味治療糖尿病合并骨質疏松癥能減輕臨床癥狀，對糖化血紅蛋白具有一定的優(yōu)化作用。此外臨床上對于糖尿病合并骨質疏松患者不僅要控制好血糖也應積極預防和治療骨質疏松。

[1] 薄德峰，李瑞霄，曹文功，等.糖尿病合并骨質疏松的發(fā)病機制的探討[J].臨床合理用藥，2014，7(3A)：193.

[2] 孫麗莎，劉潤萍，陳秋.糖尿病合并骨質疏松癥的發(fā)病機制及治療[J].山東醫(yī)藥，2012，52(17):92-95.

[3] 毛春紅，于粉紅.六味地黃丸治療糖尿病肝腎陰虛50例療效分析[J].上海醫(yī)藥，2013,34 (8)：25-26.

[4] 歐莉，曾小紅，趙鵬.熟地、黃芪為主藥治療絕經后骨質疏松癥的臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥，2011，30(8):605-606.

(收稿2015-03-29；修回2015-04-21)

R587.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.036

△西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710021)

主題詞 糖尿病，2型/中西醫(yī)結合療法骨質疏松六味地黃湯