重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死24例臨床觀察

張志華

（內蒙古赤峰學院附屬醫院神經內科一病區，內蒙古 赤峰 024000）

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死24例臨床觀察

張志華

（內蒙古赤峰學院附屬醫院神經內科一病區，內蒙古 赤峰 024000）

目的 探討重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死的效果，并觀察用藥過程中的并發癥與不良反應。方法 回顧性分析我院收治的急性腦梗死患者（發病時間＜4.5 h）的臨床資料，將其分成觀察組（rt-PA靜脈溶栓治療）和對照組（常規治療），最后觀察和比較兩組病例的療效及不良反應情況。結果 觀察組的NIHSS 評分明顯低于對照組（P＜0.05），IADL評分明顯高于對照組（P＜0.05），差異均有統計學意義。但兩組的觀顱內出血發生率、病死率等的差異較小（P＞0.05），無統計學意義。結論 在急性腦梗死發病4.5h內給予rt-PA靜脈溶栓治療的效果較好，安全性高，值得臨床使用和推廣。

急性腦梗死；靜脈溶栓；重組組織型纖溶酶原激活劑

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環障礙，缺血、缺氧而發生的軟化壞死。該病已成為我國國民死亡的第一病因。近些年來，根據循證醫學研究顯示，治療腦梗死效果較好的藥物有阿司匹林（cetylsalicylic acid，ASA）、rt-PA、尿激酶（urokinase）。其中，rt-PA靜脈溶栓療法可以快速恢復患者頻死細胞的功能，大大改善患者神經功能缺損癥狀，是臨床治療急性腦梗死首選藥物之一[1]。而我院采用rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者，也取得較好的臨床效果，現將治療情況報道如下。

1　資料與方法

1.1入選標準與剔除標準

1.1.1入選標準：①符合“第四次全國腦血管病學術會議”所制定的腦卒中標準，并通過頭顱CT和或MRI檢查確診；②發病時間＜4.5 h；③無顱內出血史，神經體征無法自然恢復；④頭顱CT檢查排除多個腦葉梗死；⑤收縮壓＜185 mm Hg，舒張壓＜110 mm Hg；⑥神經功能缺損評分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）≥4分；⑦年齡≤75歲；⑧未服用抗凝藥，如口服抗凝藥國際標準化比值（INR）應＜1.5；⑨經溝通自愿參加本研究，且家屬簽署知情同意書。

1.1.2剔除標準：①既往有顱內出血、蛛網膜下腔出血、動靜脈畸形、動脈瘤、顱內腫瘤者；②近3個月有腦梗死或心肌梗死史；③臟器功能不全、凝血功能障礙、嚴重糖尿病者；④體檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）證據；⑤已服用抗凝藥，國際標準化比值（INR）＞1.5；⑥血糖＜2.7 mmol/L，血小板計數＜100× 109/L；⑦收縮壓＞185 mm Hg，舒張壓＞110 mm Hg；⑧妊娠或哺乳期婦女；⑥有rt-PA禁忌證或不適用證者；⑩同時參與其他臨床研究者。

1.2病例資料：選取2013年9月至2014年9月我院收治的48例腦梗死患者，均符合上述標準。按照隨機數字表法將其分成對照組（常規組）和觀察組（靜脈溶栓組），各24例。其中，觀察組男15例，女9例；年齡41～74歲，平均（63.4±2.6）歲。對照組男17例，女7例；年齡39～73歲，平均（62.8±3.0）歲。兩組患者在年齡、性別、發病時間、治療前NIHSS評分等方面的差異較小（均P＞0.05），無統計學意義，故有可比性。

表1　兩組患者NIHSS評分比較（分，）

表1　兩組患者NIHSS評分比較（分，）

注：與對照組相比，*P＜0.05

組別　n　24 h　7 d　14 d　21 d對照組　24　13.0±6.7　12.1±6.7　9.1±5.7　8.4±5.4觀察組　24　9.5±6.0*　7.1±5.9*　6.2±5.7*　5.5±5.0*

表2　兩組患者臨床療效比較（例）

1.3治療方法：入院后，所有病例均給予減輕腦水腫、改善腦細胞代謝等常規治療。在此基礎上，①對照組：靜滴奧扎格雷鈉氯化鈉注射液（泰亞普昔，山東華魯制藥有限公司生產，國藥準字H20051735），80毫克/次，每日2次，治療3周。②觀察組：給予50 mg rt-PA （愛通立，德國BoehringerIngelheim公司生產）進行靜脈溶栓治療。具體方法為：先緩慢靜脈推注5 mg的rt-PA（時間＞1 min），再靜脈滴注45 mg的rt-PA （時間＞1 h）。溶栓治療后24 h對患者的凝血4項、頭顱CT進行復查，排除腦出血后皮下注射5000 U的肝素鈉（法安明），2次/天，治療7 d，最后改為口服阿司匹林100 mg/d，1次/天，治療2周。

1.3療效評價

1.3.1觀察指標分別在治療前、治療1天、治療1周、治療2周、治療3周時對所有病例的NIHSS進行評分。并觀察和記錄患者用藥1個月和3個月時工具性日常生活活動能力量表（instrumental activities of daily living scale，IADL）評分情況。并觀察患者顱內出血等并發癥與不良反應情況。

1.3.2療效判定標準：①痊愈：NIHSS減少＞91%；②顯效：46%＜NIHSS減少＜90%；③有效：18%＜NIHSS減少＜45%；④無效：NIHSS減少或增加＜17%；⑤惡化：NIHSS增加＞18%。

1.4統計學處理：本組研究使軟件用SPSS16.0分析所選病例的數據資料。計數資料以百分數（%）描述，組間差異比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）描述，組間差異比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1NIHSS評分比較：隨著溶栓治療時間的延長，患者NIHSS評分均而明顯下降。但觀察組與對照組相比，患者在治療24 h、7 d、14 d、21 d時的NIHSS評分降低率更加明顯（P＜0.05），兩組差異較大，有統計意義。見表1。

2.2臨床療效比較：經過3個月溶栓治療，觀察組總顯效率（95.8%）明顯高于對照組（75.0%）。兩組差異較大（P＜0.05），有統計學意義。見表2。

2.3日常生活能力評分的比較：溶栓治療前，兩組患者的ADL 評分的差異較少（P＞0.05），無統計學意義。溶栓治療后，觀察組患者在1個月、3個月時的IADL評分均高于對照組，兩組差異明顯（P＜0.05），故有統計學意義。見表3。

表3　兩組患者溶栓后3個月IADL評分比較（分，）

表3　兩組患者溶栓后3個月IADL評分比較（分，）

注：與對照組相比，*P＜0.05

組別　n　治療1個月后　治療3個月后對照組　24　56.9±17.0　68.2±19.7觀察組　24　76.1±18.4*　87.6±18.8*

2.4顱內出血發生情況比較：兩組均無死亡病例。對照組顱內出血者1例，觀察組顱內出血2例。治療過程中，所有患者均無過敏、心功能不全等嚴重不良反應發生。

3　討 論

腦梗死主要是由于供應腦部血液的動脈出現粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導致局部性急性腦供血不足而發病。尤其是急性腦梗死一旦發生，若治療不及時，危害極大，往往“非死即殘”[2]。而國際上公認的腦梗死黃金治療時間是不超過6 h，一般來說，在這個時間段內就診的患者，醫師根據影像學檢查結果，以及神經功能缺損評分，判斷患者是否有開通血管即溶栓治療的機會，其治療效果將明顯優于延遲就診的患者。如果是輕微的腔隙性腦梗死，治療及時可以恢復到正常人一樣，但是也要注意預防復發，腦梗死的復發率很高，即使癥狀完全消失，也不能大意，最好發病兩年內持續口服藥物，治療和預防復發[3]。

重組組織型纖溶酶原激活劑又名艾通立、愛通立（Actilyse），是用于急性心肌梗死的溶栓治療、血流不穩定的急性大面積肺栓塞的溶栓療法的藥物[3]。美國FDA于1996年、加拿大保健機構于1999年批準rt-PA用于臨床治療急性缺血性卒。有報道rtPA不僅是一個溶栓藥物，同時對血管內皮細胞也有保護作用。rt-PA靜脈溶栓治療的研究顯示，該藥比其他藥物危險性更小，療效更好。且溶栓藥物加阿司匹林比單獨應用溶栓藥物的病死率高，且rt-PA靜脈溶栓治療越早，可能獲得的轉歸越好[4]。目前，急性腦梗死的溶栓治療是國際公認并經臨床試驗證實的唯一有效的藥物治療方法。其中，ECASSⅢ（European Cooperative Acute Stroke StudyⅢ）試驗顯示0.9mg重組組織型纖溶酶原激活劑治療發病3～4.5 h的缺血性腦卒中的有效性及安全性[5]。

本次研究結果也顯示，rt-PA 靜脈溶栓治療急性腦梗死能夠有效改善ACI患者的神經功能和日常生活能力，同時顱內出血等并發癥較少，安全可靠，臨床救治急性腦梗死的理想藥物。

[1] 玄麗慧，張嫻嫻，易瓊，等.低劑量重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死有效性及安全性研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15(10):1093-1095.

[2] 狄政莉，田曄，饒春光，等.重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療急性腦梗死療效及安全性研究[J].陜西醫學志，2011，40(12): 1622-1623.

[3] 王雪里紅，曾紅，樊琨，等.重組組織型纖溶酶原激活劑早期靜脈溶栓對急性腦梗死的療效[J].中華神經科雜志，2006，39(10):678-683.

[4] 王楓，段淏，許丹，等.重組組織型纖溶酶原激活劑超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J].臨床神經病學雜志，2008，21(1):21-23.

[5] Bluhmki E，Chamorro A，IMvalos A，et al.Stroke treatment with alteplase given 3.0-4.5h after onset ofacuteischaemic stroke(ECASSⅢ):additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial[J].Lancet Neurol，2009，8(12):1095-1102.

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1671-8194（2015）34-0106-02