經尿道等離子電切術與經尿道電切術治療淺表膀胱腫瘤療效分析

河北省衡水市第四人民醫院（053000）蔡文波 劉新軍 尹曉燕 曹毅 高志云

膀胱腫瘤是泌尿科常見腫瘤，其中尿路上皮癌約占全部膀胱腫瘤95%以上，移行細胞癌又占尿路上皮癌中的92.8%，其中淺表尿路上皮癌占70%以上[1]。對于淺表膀胱腫瘤經尿道電切術（truansnurethral resection of bladder tumor，TURBt）以保留膀胱、不開刀、創傷小作為首選方法。本文對我院2012年1月～2014年1月，分別行TURBt、PKRBt治療的淺表性（非肌層浸潤性）膀胱腫瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，比較兩種術式的療效與安全性，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入患者均行B超、CT影像學檢查，診斷為膀胱腫瘤，由CT測量腫瘤直徑，手術分為TURBt和PKRBt組，均由具有豐富腔鏡操作經驗的熟練術者完成。術后病理均證實為膀胱尿路上皮細胞癌T2N0M0以內。所有患者無絕對手術禁忌證。TURBt組60例，男42例，女18例。年齡37～83歲，平均（69±8.7）歲。腫瘤直徑5～60mm，平均（21±8mm），膀胱側壁腫瘤22例，多發腫瘤20例。PKRBt組60例，男44例，女16例。年齡42～90歲，平均（68±7.6）歲。腫瘤直徑5～5.8mm，平均（22±9mm），膀胱側壁腫瘤24例，多發腫瘤21例。見附表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 全部患者行常規消毒和連續硬膜外腔阻滯麻醉，截石位。①PKRBt組采用珠海司買科技有限公司等離子電切系統（SM機型，F24鞘，目鏡30°各種電極，顯示器）。灌注液為生理鹽水（加溫至37℃）。電切功率100～120W，電凝60～80W，桿狀電極電切功率60～80W，電凝40～60W。大體積腫瘤（瘤蒂不易顯現者），先以環狀電極或產狀電極，從腫瘤邊緣或頂部蠶食樣逐層切除瘤體，待瘤蒂部充分顯現后，更換桿狀電極或針狀電極，距蒂1～2cm，先由易側開始，將瘤蒂及周圍1～2cm正常黏膜完整切除，深達淺肌層。小體積者，直接以桿狀或針狀電極距瘤蒂1～2cm切除。切除過程防止膀胱過度充盈，以保證視野清晰為度，一般＜200ml，降低膀胱切穿機率，與其他作者觀點相同[2]。特殊部位腫瘤采取技巧性切除，如頂部及前壁腫瘤助手協助按壓腹壁，為術者提供有利的切除角度；近膀胱頸部者，如前列腺阻擋先行前列腺部分切除；輸尿管口附近者，如不能顯露管口，待瘤體部分切除，管口顯露后置DJ管，再按常規充分切除基底。切畢，Eliik沖洗膀胱，收集標本送病理。②TURBt組使用wolf電切鏡，25°，F24外鞘，360°旋轉，環狀電極。設定電凝功率60～80W，電切功率100～120W，等滲甘露醇溶液為灌注液。切除范圍包括腫瘤以及其基底部的1～2cm以內的正常黏膜，深達淺肌層。切畢，與等離子術同樣方法沖洗膀胱，收集標本送病理。

術后留置F18～F20三腔尿管，膀胱沖洗1～3天。術后2h內膀胱灌注第一次化療藥，絲裂霉素40mg或表柔比星50mg，盡量保留2h；以后每周一次，兩藥交替灌注，8次后每月1次，至2年。并且術后3個月復查超聲，半年膀胱鏡檢，期間發現血尿及時就醫。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、閉孔神經反射發生率、術后2年腫瘤復發率。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS19.0 統計軟件。計量資料用x±S表示，組間比較采用成組t檢驗、秩和檢驗，計數資料比較采用x2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均一次完成手術，均未輸血，無嚴重并發癥發生。TURBt組手術時間10～50min，平均（26.7±7.2）min，術中失血10～100ml，平均45 ±11ml；PKRBt組手術時間10～45min，平均（25.3±6.3）min，術中失血10～80ml，平均41±10ml；兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。TURBt組2年內復發率38.3%(23/60)，PKRBt組2年內復發率11.7%(7/60)；有膀胱側壁腫瘤的患者，術中發生閉孔神經反射率：TURBt組27.3%(6/22)，PKRBt組0(0/24)，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見附表2。

附表1 兩手術組患者基本情況

附表2 兩組觀察指標比較

3 討論

自本世紀初，雙極等離子體切割技術應用于泌尿科，主要應用于前列腺及膀胱腫瘤切除，因比單極高頻電刀具有很多優點，更受臨床醫生親睞。

PKRBt具有精細、準確、快速的切割特點：精細指無論長切、短切、還是厚切、薄切均能得心應手。既可切也可削，最大程度地實現適時切割。準確指不粘刀，無焦痂，術野清晰，保證所切除目標組織的準確性；可清晰地顯示肌肉組織，明確深度和腫瘤邊緣。快速是指切割速度迅速，與等離子的高能量有關，此外，電極激活時間2毫秒，即腳踏與切割時間差，沒有切割延遲現象，保障操作者眼、手、腦一致。較其他同類產品具有更穩定的等離子體發生體系，這是司買等離子系統最大優點之一。其他品牌等離子系統可有明顯的切割滯后現象[3]，明顯影響切割速度與切除效果，常導致切割并發癥。3年前筆者在應用其他品牌等離子切割前列腺時也有過同樣經歷，因切割延遲造成近15年來唯一尿失禁病例。

PKRBt還具有低溫、低透、止血可靠、微創的手術效果。低溫：等離子切割是利用電極周圍高能等離子體（包括電子、離子、Na原子、H根和OH根等高能粒子）打斷組織分子鍵，形成低分子量的氣體，達到組織汽化切除的目的。盡管等離子體能量很高，但組織表面溫度只有40～70℃，實現高能低溫切割，較單極高頻電刀接觸式高溫碳化的切割方式有明顯優點。低透，即等離子汽化切割時穿透力低，熱穿透僅0.5mm，而高頻切割熱穿透深度3.5mm，可以減弱或避免閉孔反射，減少或避免穿孔。止血可靠，不同出血灶，通過非接觸、輕接觸、點凝任意選擇止血方式，無過度止血造成穿孔之虞。微創，等離子切割沒有電流通過人體，不存在電灼傷，不受體內金屬異物，如心臟支架、骨科材料等影響。

在PKRBt組我們采用了“電極個性化等離子切除”，體現了整合分析，個性治療的現代理念。進鏡后先整體觀察膀胱壁，估計膀胱容量，明確腫瘤位置、大小、形態、數目，計劃切除順序（如多發）或切除策略（單發）。根據個人操作習慣，根據鏡檢腫瘤形態結構與位置，選擇個性化電極，并非固定操作模式和單一形狀電極完成整個手術。如前壁及頂部腫瘤多采用產狀電極，輸尿管口附近者宜選擇針狀電極。針狀電極的高能、低熱、無焦化及有利操作的特點的對輸尿管口具有保護作用與宋偉寧觀點相同[4]。

閉孔反射是導致經尿道膀胱手術時膀胱穿孔的主要原因，甚至導致嚴重并發癥，其發生率為15.7%，也有國外報道發生率高達23.3%～30.1%，表現切除側下肢急劇內收、內旋，常造成膀胱穿孔、盆腔血管、腸管損傷等嚴重并發癥。在TURBt組，我們遇到一例因閉孔反射造成膀胱穿孔，因創面碳化，鏡下止血困難，最終開放手術，證實髂內靜脈破裂。引進等離子電切技術后，對側壁膀胱腫瘤采取分層處理瘤體，寧淺勿深、寧薄勿厚，待基底顯露后更換桿狀電極，采用點凝并機械推、撥等手法將腫瘤基底與肌層分離，無一例發生閉孔反射，這與尤曉明等利用電切環切除瘤體，再以桿狀電極切除腫瘤基底二步法切除膀胱側壁腫瘤，避免閉孔反射是一致的。等離子電切較高頻電刀閉孔反射明顯減弱已被許多學者實踐證實，這是雙極等離子電路特點決定的，該電路電流回路位于電極端，不經人體，與單極高頻電刀有質的區別。閉孔反射不僅與電切功率有關，與電極面積也有直接關系，環狀電極、針狀電極、桿狀電極閉孔反射程度依次減低。桿狀電極電流回路最短，只有2～3.8mm，能量更集中，穿透距離最短，對膀胱側壁附近的閉孔神經干無刺激，因此，不產生閉孔神經反射。

尿路上皮癌的特點是易復發，尤其保留膀胱的手術。劉定益等研究報道[2]，經85例尿道雙極等離子電切系統治療膀胱癌，對64例隨訪3～72個月，復發率26.6%。本研究中TURBt組60例患者術后2年復發率為38.3%，而PKUBt組術后2年復發率為11.7%，兩組間比較有統計學意義。分析原因認為電極個性化更有利止血、切割，穿孔、出血的幾率小，膀胱腔及創面清晰，并發癥少，在對每一枚腫瘤理想切除的同時，也保證不遺漏小腫瘤。無閉孔反射增加手術安全性，提高手術效率。

通過回顧分析，采用電極個性化等離子切除無穿孔、無閉孔反射、復發率11.7%。證實電極個性化等離子切除術是治療淺表膀胱腫瘤安全、有效的方法；利用桿狀電極并結合機械手法處理膀胱側壁腫瘤基底部無閉孔神經反射，為膀胱側壁腫瘤的理想切除提供安全方式，也為雙極等離子電切術替代單極高頻電切術提供依據，治療淺表膀胱腫瘤等離子電切技術值得推廣。