經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)顱內(nèi)血管狹窄高危人群篩查的意義

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院（528000）彭偉英

卒中是一個(gè)全球性的健康難題，在我國(guó)尤為突出。2008年公布的我國(guó)居民第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國(guó)國(guó)民第一位死亡原因[1]。我國(guó)卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度不斷上升[2]。高血壓、糖尿病、高脂血癥、人口老齡化等均是易引發(fā)腦血管病的因素。腦血管病的病因診斷主要依賴于發(fā)病后的癥狀及影像學(xué)檢查，而B超、腦血管造影等發(fā)現(xiàn)血管狹窄常多在發(fā)病后。本文旨在探討TCD對(duì)健康體檢者在癥狀發(fā)生前發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄的可操作性，為腦血管病的一級(jí)預(yù)防提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2015年3月在本院體檢科常規(guī)體檢者中篩查出有顱內(nèi)血管狹窄者103例，排除其中有腦血管病病史、有血管狹窄病史者32例，分析71例。記錄所有人性別、年齡、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥情況。

1.2 檢查方法 應(yīng)用德力凱EMS-9PB 型彩色經(jīng)顱多普勒超聲儀，用2MHz探頭，被檢者取仰臥位和側(cè)臥位，從顳窗分別檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）及頸內(nèi)動(dòng)脈終末端（TICA），從枕窗分別檢測(cè)基底動(dòng)脈（BA）和雙側(cè)椎動(dòng)脈（VA）的各種血流參數(shù)包括峰值流速、平均流速等。每根動(dòng)脈進(jìn)行全長(zhǎng)檢查[3][4]。

1.3 顱內(nèi)血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷血管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)，采用黃家星等的建議：①峰值流速（Vs）＞140 cm/s，平均流速（Vm）＞80 cm/s， 低頻成分增加，伴渦流和血管雜音；或者②Vs＞160 cm/s，Vm＞120 cm/s，可無明顯的渦流或雜音；或者③Vs140～160 cm/s，Vm 80～120 cm/s， 無明顯的渦流或雜音， 但Vm 較對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈流速快 20%以上[3][4]，考慮為異常血管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSSl3.0 軟件包處理數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所分析的71例提示顱內(nèi)血管狹窄者，其中男36例，女35例，年齡26～84歲，平均年齡55歲，為便于分析，以10年為一年齡段分成6組（見附表）。 結(jié)果顯示：在高血壓、糖尿病、高脂血癥體檢者中，TCD提示顱內(nèi)血管狹窄更為常見。各年齡組前循環(huán)血管狹窄比較，X2=4.584，P=0.469；各年齡組MCA和/或TICA狹窄比較，X2=3.320，P=0.651；各年齡組合并危險(xiǎn)因素比較，X2=14.972，P=0.010；結(jié)論：對(duì)表分析可發(fā)現(xiàn)，以36～55歲年齡段的無癥狀性腦血管狹窄檢出率較高，且隨著年齡的增高男性發(fā)生率較女性高、合并腦血管危險(xiǎn)因素更多見，所檢出的問題血管主要是前循環(huán)，以大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈終末端狹窄最為多見，各年齡段的狹窄血管無明顯差異，各年齡組合并危險(xiǎn)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

臨床上常規(guī)的影像學(xué)檢查，包括普通的頭顱CT、MRI只能發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生的病灶，必須檢查CTA、MRA才能發(fā)現(xiàn)血管狹窄、評(píng)估狹窄程度。數(shù)字減影血管造影(DSA)雖目前仍為血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，均不能作為腦血管檢查的常規(guī)項(xiàng)目。TCD對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率 >50% 的病變才有較肯定的結(jié)果，而對(duì)輕度病變不敏感。TCD 高流速對(duì)診斷動(dòng)脈狹窄是可靠的，有研究認(rèn)為，TCD與磁共振血管成像(MRA)檢查結(jié)果有極其顯著的一致性[5]，并且還可以提供 MRA 所不能得到的重要血流動(dòng)力學(xué)信息。TCD側(cè)重于通過血流動(dòng)力學(xué)的異常變化來判斷血管功能，MRA 則側(cè)重于通過血管形態(tài)對(duì)狹窄做出診斷，較TCD 直觀，但 MRA 對(duì)狹窄會(huì)有過度評(píng)價(jià)，易有假陽(yáng)性[6]。

附表 71例體檢者詳細(xì)資料及統(tǒng)計(jì)結(jié)果

TCD可以無創(chuàng)、不同時(shí)段重復(fù)檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度、阻力指數(shù)和頻譜形態(tài)，能比較客觀反映腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化，間接了解血管狹窄程度、部位及側(cè)支循環(huán)情況。據(jù)黃一寧等[7]報(bào)告，TCD 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的敏感性是 86%，特異性達(dá) 98%。如果結(jié)合臨床癥狀、其他影像學(xué)資料， TCD的診斷效力更強(qiáng)，對(duì)臨床的指導(dǎo)意義更大。需要注意的是，由于生理原因，TCD對(duì)前、后循環(huán)血管狹窄的診斷率存在差異，根據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的推薦，TCD 探測(cè)后循環(huán)血管狹窄 （敏感度50%～ 80%，特異度 80% ～ 96%）的準(zhǔn)確性低于前循環(huán)（敏感度 70% ～ 90%，特異度 90% ～ 95%）[8]，需要臨床醫(yī)師及操作者關(guān)注。盡管如此，TCD安全、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、可重復(fù)操作，價(jià)格低廉，在診斷顱內(nèi)血管狹窄方面，值得臨床醫(yī)師重視使用。

理論上，隨著年齡的增大，顱內(nèi)血管狹窄的發(fā)生機(jī)會(huì)增加，TCD的陽(yáng)性率會(huì)呈現(xiàn)增加趨勢(shì)。但是，通過對(duì)本文數(shù)據(jù)的分析可發(fā)現(xiàn)，以36～55歲年齡段的無癥狀性腦血管狹窄檢出率較高，與本文所取樣本為無癥狀的“健康”體檢人員有關(guān)。雖然如此，結(jié)果對(duì)臨床工作、特別是體檢工作有一定的價(jià)值，提示檢查者和體檢者都應(yīng)該關(guān)注潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，男性的顱內(nèi)血管狹窄發(fā)生率較女性高，如果同時(shí)存在高血壓病、糖尿病、高脂血癥等腦血管危險(xiǎn)因素，TCD陽(yáng)性率更高；檢出的問題血管主要是前循環(huán)，以大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈終末端狹窄最為多見，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

隨著生活水平的提高，全民的健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，健康體檢已基本普及。本文結(jié)果提示：體檢者年齡超過36歲，尤其是伴有高血壓、糖尿病或高脂血癥等腦血管病危險(xiǎn)因素者，檢查者應(yīng)建議其常規(guī)檢查TCD，以便及早發(fā)現(xiàn)無癥狀性腦血管狹窄。

值得注意的是，作為檢查項(xiàng)目，TCD同樣存在不足之處。文獻(xiàn)報(bào)道及臨床操作發(fā)現(xiàn)：60歲以上的被檢者，尤其是女性，常有顳窗透聲不良現(xiàn)象，此時(shí)需要通過眼窗探查，但后者所得的結(jié)果可靠性會(huì)明顯下降，阮利江等認(rèn)為，經(jīng)眼窗探得的ACA結(jié)果可靠，而MCA僅能作為參考[9]；同樣的，操作者的技術(shù)水平也對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成一定的影響。為了提高TCD的有效性，操作者需要進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)；此外，TCD結(jié)果只能作為參考，有明顯異常者給予進(jìn)一步查CTA或MRA，必要時(shí)可給予DSA。