損傷控制性手術理念在普外科中的實踐探索

廣東省韶關市粵北第二人民醫院（512028）徐華 陳仁春 張雙靜 李情華

損傷控制性手術( damage control surgery，DCS)自提出以來，因與傳統理論有所出入，其發展經歷了一個漫長的過程才被逐漸接受，它與常規手術及一般的急診手術都存在區別，其實質是一種復雜外科問題的應急分期手術，采用簡單有效而損傷較小的應急救命手術處理致命性損傷；經進一步復蘇后再分期手術處理非致命性創傷。其核心是把存活率放在中心地位，而放棄追求手術成功率的傳統手術治療模式[1][2][3]。本文以DCS為理念，對2011年5月14日～2012年6月28日我院共收治重度外傷傷員652例，其中按DCS策略救治32例嚴重創傷傷員為研究對象，探索損傷控制性手術理念在普外科中的臨床實踐應用效果，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2011年5月14日～2012年6月28日我院共收治重度外傷傷員652例，其中按DCS策略救治32例嚴重創傷傷員為觀察組，其中男性18例，女性14例；年齡13～65歲，平均(33.1±5.3)歲，均為建筑物倒塌引起的擠壓傷，其中四肢傷12例，腦外傷4例，脊柱傷骨盆傷5例，腹部傷5例，胸外傷2例，多發傷4例，損傷嚴重度評分(ISS )35～55分。同時從652例重度外傷傷員中選取40例未達到DCS入組標準的一般創傷傷員行常規手術為對照組，其中男性22例，女性18例；年齡14～64歲，平均(34.1±4.9)歲。

納入標準[4]：必須同時符合①酸中毒，pH<7.3；② 低體溫，T<35℃；③ 凝血機能障礙，PT>16秒；④低血壓，收縮壓<90mmHg；⑤大量失血，預計需要輸入濃縮紅細胞懸液>10單位，輸血量>4000ml。此外若術中發現復雜的肝損傷、胸腹部主干血管損傷及不可避免的剖胸等亦考慮實施DCS。

1.2 方法 對照組按常規手術治療；觀察組治療分為3個階段：①液體復蘇與控制出血和污染，包括：快速建立靜脈通道、快速補液和血管活性藥物使用。隨后用最簡單有效的方法控制出血和污染，包括：包扎、結扎或鉗夾出血、骨折簡單外固定、胸腔閉式引流、放置腹腔引流、腹腔出血填塞、挖掘現場截肢等方法控制出血和污染。但對嚴重顱腦外傷可疑腦疝者要優先開顱減壓，腹腔大出血者優先剖腹探查止血。② ICU復蘇，包括：機械通氣、復溫、糾正酸中毒及凝血障礙和繼續進行液體復蘇。及時使用碳酸氫鈉、輸血和凝血因子，積極糾正酸中毒和凝血機能障礙。同時特別注意糾正脫水，加強營養支持，監測尿量和腎臟功能[5]。③確定性手術，待傷員血流動力學穩定、體溫恢復、無凝血功能障礙時，即可考慮進行確定性手術，通常在首次手術后24～48小時進行[6]。手術根據具體情況包括：截肢、骨折復位和內固定植入，確定性開顱手術、清除腹腔填塞物、進一步腹腔探查并重新評價損傷程度、徹底沖洗腹腔并放置引流、恢復胃腸道的連續性、建立長期腸內營養通路等。

附表1 兩組傷員治療后轉歸情況 [n（%）]

附表2 觀察組傷員ICU復蘇期前后各項指標比較（x±s）

附表3 觀察組傷員ICU復蘇期后各項指標與對照組比較（x±s）

1.3 觀察指標 對進入ICU復蘇期前后傷員的pH值、體溫(℃)、PT值(S)、血氧飽和度(%)進行監測，并以對照組40例未達到DCS入組標準的一般創傷傷員指標作為對比。1.4 統計學分析 采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，采用t檢驗進行數據分析，以P>0.05為差異無顯著意義，P<0.05為差異有顯著意義。

2 結果

觀察組32例嚴重傷員按DCS策略救治后創傷性休克得到控制，順利度過創傷應激期，經確定性手術后無1例死亡；對照組40例一般創傷傷員經常規手術后病情得到控制，但有1例傷員因無法承受手術強度而死亡，見附表1。

經ICU復蘇后DCS組pH值、體溫、PT值、血氧飽和度與ICU復蘇前相比明顯好轉，差異有顯著意義（P<0.05），與對照組相比差異無顯著意義（P>0.05），見附表2、3。

3 討論

DCS是近年來發展起來的創傷救治新理念，其核心思想是將嚴重創傷的手術和治療分階段、分步驟地進行，而不強求首次手術達到圓滿。同時積極給予復蘇和支持，既減少因原發傷引起的死亡，又提高傷員對手術的耐受力，以達到提高救治成功率的目的。通過糾正低溫、凝血障礙和酸中毒、呼吸支持、營養支持等治療手段，使患者的機體恢復正常生理狀態。這一理念的目的是救命、保全肢體及臟器，控制污染、避免生理潛能進行性耗竭，為計劃確定性手術贏得時機[7][8]。

但現階段仍存在一些關鍵問題未被解決，如在ICU復蘇階段，可能因現場條件的限制而無法及時救援，此階段則要求醫護人員充分利用簡便方法如人工呼吸器通氣、用棉被或睡袋保暖、用觸覺測量脈搏估計血壓等方法進行生命征監測和復蘇，尤其是在直升機后送途中，氣溫低、噪音大，要特別注意保暖，普通水銀血壓計無法使用，可采取電子血壓計和觸覺測量相結合的方法監測生命體征。

從實驗結果中可看出，雖然經ICU復蘇后觀察組pH值、體溫、PT值、血氧飽和度與ICU復蘇前相比明顯好轉，差異有顯著意義（P<0.05），與對照組相比差異無顯著意義（P>0.05），但從對傷員的傷害及治愈率來看，觀察組傷員還是存在一定優勢的，希望后期研究可為醫生的治療提供可靠依據，提高搶救成功率，提高傷員的生活質量，減輕病人的醫療費用，提高醫院的社會效益、經濟效益。總之，損傷控制性外科理念在普外科中具有重要的實踐意義。