關注“氣”出來的病

◆本刊記者 房志雄

支修益談肺癌

五氣纏身 肺癌高發

談起肺癌高發的原因，支修益認為應該綜合考慮，不能籠統地歸結于環境污染，還與人均壽命和醫學水平的提高有關系。他說，21世紀，我國已經逐步邁入老齡化社會，60歲以上的人口已經超過了2個億，占到了全國人口的14%以上，而老齡化本身就是一個癌癥高發的因素。“北京的人均期望壽命已經超過了80歲，新中國剛成立的時候，人們活不到這個年齡，也根本就沒有得病的機會。”其次，醫學現代化進程加快，醫學檢驗檢測水平提高，也使癌癥的發現率提高。以前由于技術水平，容易出現誤診。現在回過頭來，曾經認為是肺結核的、咳血死亡的病人中，相當一部分也是肺癌。此外，隨著人們的健康意識的增強和政府投入的增多，接受健康體檢和政府篩查項目的人數越來越多，也使更多的肺癌患者走進我們的臨床。

對于污染因素，支修益總結為“五氣纏身”。“五氣”分別為大氣污染、煙草煙霧污染、廚房油煙污染，房屋裝修氣體污染，以及生氣帶來的心理污染。

2013年的10月，世界衛生組織下屬國際癌癥研究機構發布報告，首次指認大氣污染對人類致癌，并視其為普遍和主要的環境致癌物。隨著我國城市工業化和現代化進程的加快，建設過程中對環境造成了破壞，引起了水污染、土地污染、食品污染，大氣污染尤其嚴重。“以京津冀地區為代表，全國十大空氣污染城市，京津冀占了7個，而大氣污染，正是導致肺癌高發的因素。”支修益說。

此外，支修益認為，室內的空氣污染也是導致肺癌高發的原因。“以中國人現在的工作生活習慣，除了建筑工人等特殊行業，大多數人的工作、學習、生活還是在室內。”

“室內的空氣污染嚴格來講有三個方面。第一就是吸煙和二手煙的污染。”剛當選為中國控制吸煙協會副會長的支修益對控煙非常關注。“我國有3.3億以上的煙民，7.4億左右的人正遭受著二手煙的傷害。”支修益說，“不管在家還是公共場所，吸煙會讓很多人遭受二手煙的危害。煙草中含有69種致癌物質，幾百種有害物質，上千種化學物質，長期刺激我們的支氣管黏膜，就會導致肺癌。大量的研究數據表明，肺癌的發生同煙草相關，80%以上的肺癌死亡同吸煙相關。世界衛生組織也把煙草列為肺癌的一類致癌物質。肺癌的發病率與煙齡是成正比的，并且把400作為肺癌的吸煙指數。如果每天吸煙超過20只，連續吸煙超過20年，他的肺癌吸煙指數就是400。”

支修益說，第二類室內空氣污染因素是廚房油煙。廚房油煙中含有許多致癌物質，同樣會給人們帶來健康問題，這跟人們平時的烹調習慣有關。比如在抽油煙機的使用上，很多家庭主廚炒菜時等油鍋冒了煙才打開油煙機，剛炒完就關了。“這是非常錯誤的做法！現在已有研究表明，在不抽煙的女性中，肺癌發生率明顯升高。一方面同大氣污染、二手煙、女性激素有關，另外就是和廚房油煙有關。一般來說，廚房油煙導致的肺癌都是肺腺癌，這樣也就能解釋不吸煙的女性肺腺癌的發病率為什么這么高。”

第三類室內空氣污染因素是房屋裝修。支修益說，目前石材裝修正受到人們的青睞，特別是大量使用天然大理石。大理石中含有的致癌物質——氡，早已被世界衛生組織列為一級致癌物質，既影響兒童患白血病，也影響成年人得肺癌。其次就是苯和甲醛。“所以我們現在倡導綠色裝修，更提倡“輕裝修、多裝飾”。選購那些環保認可的綠色裝修材料，多用裝飾品裝點房間。“

他深知自己的文化水平是制約自己發展的最大障礙。為了提高文化科技水平，他在購買了電腦的基礎上，始終堅持訂閱《兵團農墾科技》《農村百事通》等報刊，一有空，他就走進連隊的“職工書屋”查看有關種養殖方面的讀本悉心研讀，和他人交談，邊學習邊實踐。由于他肯鉆研學習，種植管理技術年年提高，每年收入都在20萬以上，他承包160畝沙棗林，每年收入1.6萬元，成為團場聞名的致富大戶。

除此之外，導致肺癌高發的另一個因素就是心理因素。支修益說，由于社會的競爭越來越激烈，人的壓力越來越大，如果稍不掌握平衡，也容易帶來心理污染。有一類人不懂得釋放，愛生悶氣，性格偏執、內向，平時不注意交流，我們把這種人的性格稱為“癌癥”性格，這種人也比較容易患癌。“要我說，女漢子的性格沒什么不好，不去細琢磨，大大咧咧，高興的時候跟朋友笑一笑，不高興的時候也能夠跟朋友哭一哭，鬧一鬧，心情好了，一些疾病也就繞著走了。”

綜合以上因素，支修益半開玩笑地說：“如果你生活在中度霧霾天氣多發地區，自己抽煙或經常暴露在二手煙的環境下，還是家庭主廚，住的房子平均兩三年裝修一次，性格還比較內向，那你就是肺癌的高危人群了。”

從“早期發現肺癌”到“早期發現早期肺癌”

據支修益介紹，當前根據肺癌病灶大小等情況，醫學界把肺癌分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。其中，Ⅰ期又分為ⅠA期、ⅠB期，Ⅱ期和Ⅲ期也如是。一般而言，醫學上講的Ⅰ期和Ⅱ期肺癌就是平時所說的早期肺癌，部分的Ⅱ期和Ⅲ期屬于中期肺癌，部分的Ⅲ期和Ⅳ期肺癌屬于局部晚期或者晚期肺癌。

“肺癌的高發病率無可奈何，但死亡率我們認為是可以改變的。”支修益教授說，“針對老百姓所說的早期肺癌，通過外科手術，一般能達到根治的目的，獲得長期生存。”

長期生存基本標準是5年生存率。支修益介紹，Ⅰ期的病人，手術之后的5年生存率至少在80%以上；Ⅱ期肺癌的病人5年生存率降到了60%～70%；Ⅲ期肺癌病人的5年生存率也在30%左右。Ⅳ期病人一般不用5年生存率去表示，用中位生存期表示（以月為生存單位）。

“癌癥越早發現，病人生存的時間越長。這個現狀給我們的任務就是如何早期發現早期肺癌。”支修益說。

自1983年作肺癌大夫，支修益已從事肺癌工作30多年。他說，剛從事肺癌工作時候，臨床確診的肺癌患者，85%以上都是局部晚期或晚期肺癌，已經失去了外科手術根治性治療的機會。“因為早期肺癌幾乎沒有任何癥狀，一旦出現癥狀去醫院時，大部分已經是晚期了，85%以上的患者都不能做手術，5年生存率能有多高？當時我們國家肺癌患者的平均5年生存率僅為8%，日本是20%。”

支修益說，當時有一個口號，“早期發現肺癌”，全球的醫護工作者也為此努力。后來醫學界發現，用胸透篩查確實能夠早期發現肺癌。但是，從胸透篩查中發現的肺癌并不是早期肺癌了，已經進入晚期，開始轉移了，并沒有從整體上降低患者的死亡率。“所以，‘早期發現肺癌’的口號添了兩個字，變成了現在的‘早期發現早期肺癌’。”

“21世紀以后，美國的一個5萬多人的篩查計劃得出了一個結果，通過低劑量的螺旋CT篩查，可以發現早期肺癌，從而降低了20%的肺癌死亡率。”支修益說，研究結果公布后，在世界各國引起了很大震動，包括中國政府。現在，在我國的肺癌高發地區，已經啟動了使用胸部CT篩查早期肺癌的篩查項目。

“但是，篩查項目畢竟是政府行為，只是一個研究項目，覆蓋的人數并不會太多，目前人數最多的研究項目覆蓋的人數也不到1萬。能篩查出多少病人來？所以，我還是希望更多的部門推動更大規模的肺癌篩查項目。另外，我也希望醫生，通過科普宣傳、健康教育、健康管理的時候告訴群眾，高危人群在做健康體檢的時候也別光做胸透，也需要作一個胸部CT。”支修益說。

肺癌高危人群一般會有這幾個因素中的一個或幾個：年齡超過45周歲；吸煙史超過20年；有腫瘤家族史，特別是肺癌家族史；長期生活在空氣污染的重度地區；從事過煤炭、水泥、化工、鑄造等職業；有過肺部疾病的病史。

支修益說，只有通過早期篩查，才能發現早期肺癌，才能早期治療，達到最好的治療效果。他舉了一個生動的例子：“通過胸部CT篩查，在敵人（肺癌）的兵力還是一個班、一個排、一個連的時候發現他們，我們綜合外科、化療、靶向等科室及技術，形成一個軍的兵力。用一個軍打一個連、一個排、一個班的敵人，肯定能勝利！但是反過來，敵人一經發現就是一個軍、一個師、一個旅，那打起仗來可能就沒那么順利，必先會消耗我們的兵力，增加了失敗的可能性。即使把敵人打敗了，我們的兵也沒有了。”

我們知道，螺旋CT是利用放射線對人體進行檢查的，所以有人可能擔心多次行胸部CT檢查會對身體造成永久傷害。針對這個問題，支修益建議，高危人群可以采用低劑量的螺旋CT檢查。

據記者了解，低劑量螺旋CT出現于上世紀90年代初。1次常規CT胸部掃描的輻射劑量約為3～27mSv，為X線平片的10～100倍，而低劑量的CT胸部掃描輻射劑量僅為常規CT的26%，大大降低了受檢者的受輻射劑量。據支修益介紹，當做完第一次低劑量胸部CT檢查后，醫生會根據受檢者的肺部情況建議以后檢查的頻次。“如果一個人55歲開始檢查，壽命是100歲，每年做1次，4～5年才相當于常規劑量的1次，就能解決早期肺癌發現的問題了。”支修益說，“但是通過胸部CT篩查，確實能提升早期肺癌的發現率，患者接受治療的優勢也就越來越大。”他還呼吁將二級醫院、社區醫院閑置的螺旋CT資源調動起來，提高這些儀器的使用率，來做低劑量螺旋CT篩查早期肺癌項目。

治療肺癌不能只靠一把刀

支修益從事肺癌治療工作已有30余年，見證了中國自改革開放以來肺癌外科治療技術的發展和進步。“以前，我們總是給大眾講晚期肺癌，誰聽了都沒信心了。現在，如果能夠早期發現早期肺癌，通過我們越來越微創化的外科手術技術，部分的早期肺癌是可以根治的。”支修益說。

支修益拿起桌子的一張A4紙，指著長邊說：“以前，手術切口比這個還長，有50～60cm。手術過程中要切掉部分肋骨和部分肌肉才能看見肺，我們把這叫‘逢山架路，遇水架橋，所到之處，所向無敵’。病人得受多大損傷？術后的病人要疼好幾個月甚至一年的時間，非常痛苦。”他回憶說，剛參加工作的時候，他天天都是在切肋骨，術中出血量很大，甚至當時以肋骨的切除數決定配血的單位數，一根肋骨配200ml血。“上個世紀80年代，60歲以上的肺癌患者幾乎做不了手術，年齡太大，身體根本受不了這么大的創傷，有些病人容易出現手術意外。那時的人平均壽命才70多歲，誰冒這么大的險去做手術啊，所以很多病人因為懼怕手術意外而拒絕手術，更縮短了生存時間。”

現在的情況已經不同了。據支修益介紹，隨著醫學技術的發展，治療肺癌的技術也有了進步。第一個是手術的切口變小了。通過微創技術，手術創傷明顯縮小，切口只有8cm。不切肋骨了，也不切肌肉了。第二是胸腔鏡技術的應用，只需在胸上打兩個手指粗細的孔，就能進行手術操作。

“如果把我們早年的手術操作比作是用刀叉吃西餐，胸腔鏡技術就好比是用筷子吃火鍋，直接用筷子一夾，太燙了就換個長筷子。在宣武醫院的胸外科，微創手術的比例已經達到了80%以上。以前手術前要準備1周，手術后要留院3～4周。而現在術前只需3天，術后留院3天，1周就出院了。這種機械化的微創設備給我們手術操作提供了技術保障，所以現在的早期肺癌病人，住院時間很短，手術恢復很快，手術創傷很小，手術后的生活質量也明顯得到了改善。現在，不單單是60歲、70歲，甚至80歲以上的高齡早期肺癌患者也一樣通過我們的胸腔鏡技術進行根治性治療，這一點我覺得應該告訴老百姓。”支修益說。

隨后，支修益強調，肺癌診療一定要強調先分期后治療，這樣才能達到最佳的治療效果。他說：“肺癌的早、中、晚期的治療手段和原則是不一樣的，如果我們不按病情的分期就把某種手段用在患者身上，那患者就有可能被過度治療或治療不足。臨床上經常會遇到肺癌手術后半年內就出現腫瘤骨轉移或者腦轉移的病例，這就是醫生僅按照胸部CT結果直接開胸手術所致。”

支修益還說，治療肺癌不能只靠一把刀，手術后要根據病人的病理分期，確定整體綜合治療方案。所以這就需要一個多學科綜合診療的模式。要把胸外科、腫瘤科、放療科、呼吸科、病理科、影像科、檢驗科、免疫科的醫生聚集起來，真正組成一個多學科的綜合治療。通過大家的討論，給病人制定一個量體裁衣式的精準治療。

當前，令支修益高興的是，這種多學科綜合診療的模式已經在全國推廣了，各地均陸續建立了肺癌診療學科治療平臺。北京宣武醫院成立肺癌中心時，全國肺癌診療中心很少，現在已經接近100家了。“12年過去了，我認為，多學科綜合診療的理念推成了。”

另外，國家也出臺了肺癌的診療規范，中國治療肺癌已經“有法可依”。原衛生部早些年推出了《中國原發性肺癌診療規范（2010版）》。今年8月，衛計委又組織了專家，對原規范進行了修訂更新，發布了《中國原發性肺癌診療規范（2015版）》，希望通過規范的推廣，提高醫療機構肺癌的診療水平， 保障醫療質量和醫療安全。

作為國家衛生計生委的肺癌診療規范專家委員會主任，支修益覺得他更有責任推動國家肺癌的診療規范，同時也讓老百姓科學地、清楚地了解肺癌。“目前，我們正在啟動一個全國的肺癌診療巡講計劃。另一個方面，我們也與衛生主導部門、科普專家、肺癌專家聯系，組織出版一本老百姓能看得懂的科普類的肺癌規范，讓老百姓也明白早、中、晚期肺癌應該怎么治療。”