慢阻肺：一種死亡率高卻不受關注的疾病

◆本刊記者 房志雄

慢性呼吸疾病與心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病與代謝性疾病被世界衛生組織列為全球“四大慢病”，也是我國最常見的疾病。其中，呼吸疾病已位居我國城鄉主要疾病死亡率首位。在呼吸疾病當中，慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）以“發病率高、致殘率高、死亡率高”著稱。資料顯示，我國成人患病率為10%。然而，與高血壓、腫瘤、糖尿病相比，大眾對慢阻肺的知識知之甚少。什么是慢阻肺？我國在防治慢阻肺過程中面臨的問題是什么？如何解決這些問題？為此，本刊記者采訪了中國胸外科醫師協會常務副會長兼總干事、首都醫科大學宣武醫院胸外科主任支修益。

慢阻肺是不可逆的慢性疾病

慢阻肺是一種不可逆的、進行性發展的慢性肺部疾病，一般包括慢性支氣管炎和肺氣腫。其病理特征為肺部氣流慢性阻塞，影響正常呼吸，最后導致呼吸衰竭。

引起慢阻肺的發病因素很多，一般分為個體易感因素和環境因素，環境因素包括吸煙、大氣污染、廚房油煙和房屋裝修氣體等。在農村地區，木柴和煤燃燒時產生的煙塵也是導致慢阻肺的環境因素。在眾多環境因素中，最重要的發病因素是吸煙。有資料表明，吸煙者的慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高出10 倍，每日吸煙40 支以上者，慢性支氣管炎的患病率高達75.3%。

慢阻肺的臨床表現通常為咳嗽、咯痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶，最后可能會引起全身性疾病，包括心腦血管疾病、代謝綜合征等，對人的身體和精神造成雙重折磨。慢阻肺病程一般分為穩定期和急性加重期。穩定期時，患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微。急性加重期是指在疾病過程中，患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發熱等炎癥明顯加重的表現。其中，慢阻肺急性加重是病人死亡的重要因素。

針對病程的不同分期，治療的側重點也不同。在急性加重期，治療主要以控制癥狀為主。慢阻肺在急性發作期經常與感染有關，通常以治療感染為主，一般予以抗生素和祛痰藥治療，重癥病人需要進行機械通氣治療。在穩定期，主要進行適當的康復治療，包括吸氧、呼吸操。同時以一部分病人也要進行藥物治療。目前，吸入式治療是比較主流的治療方法，藥物可以通過呼吸道直達病灶，效果較好。

支修益教授說，如果患者的病情達到了重度就需要進行外科治療，主要分為兩種手段，一種為肺減容手術。據介紹，慢阻肺病人的肺容積明顯增大，順應性變差，胸腔明顯擴張，呼吸肌處于伸張狀態，肌肉的回縮明顯受到限制，呼吸幅度變少。肺減容手術通過核素掃描，找到已經喪失功能的肺氣腫區域，切除部分肺組織，病情就會得到緩解。第二個治療方法就是肺移植，這是終末期的慢阻肺患者最后的治療方法。目前，我國的肺移植技術、保存技術都已經遵循國際標準，技術上有了保障，但肺的供體問題和手術的醫保報銷問題還沒有得到徹底解決。

慢阻肺在發展過程中還能引起一些全身性疾病，一旦需要接受手術治療，手術的風險也會大大增加。支修益教授說，就胸外科而言，一些疾病合并慢阻肺時，會給胸外科、麻醉科帶來了更多的挑戰，出現術后并發癥的幾率非常高。合并慢阻肺的病人在外科手術的麻醉過程中和管理過程中，也會出現許多挑戰性的問題。“以肺癌為例，如果肺癌合并慢阻肺，我們的外科手術就會面臨很大的風險，慢阻肺患者的痰多，肺的順應性差，手術的時候排痰就不少，形成一個易感染的環境。同樣，其他疾病涉及到全麻手術的合并慢阻肺圍中期的管理都成為了很大問題，這將是我們未來將要面臨且不能回避的問題。”

全民對慢阻肺的關注程度低

慢阻肺發作起來非常痛苦，有的患者描述“憋氣的感覺就像被埋了半截”。甚至有的醫生把慢阻肺比喻成“慢刀子”，緩慢而痛苦地折磨患者，直至患者去世。如此痛苦的疾病，卻沒有引起全民對慢阻肺的關注，我國在慢阻肺的防治階段還存在一些問題。

中國工程院院士、中日醫院院長王辰在第三屆北京（暨首屆京津冀）基層衛生高峰論壇中提到，我國的慢阻肺早期診斷不足，誤診和漏診率較高。他提供的資料顯示，僅15.9%的慢阻肺患者初診時屬于中度慢阻肺，大部分在初診時已屬于重度甚至極重度慢阻肺。農村患者對癥狀的耐受程度較高，加上醫療資源匱乏，只有癥狀十分嚴重甚至已經發生急性加重時才會就診。而我國的BOLD 研究表明，在所有被診斷為慢阻肺的患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為慢阻肺。有不到1/3 的慢阻肺診斷是通過肺功能檢查確診，在一些農村地區慢阻肺的診斷從未使用肺功能指標。

支修益教授說，慢阻肺的早期篩查十分關鍵。這個時期治療的效果最好，即便慢阻肺是不可逆的，但是早期治療也可以延緩病情的發展，減緩慢阻肺向中后期發展，患者也能晚一些遭受苦痛。

患者對疾病相關的知識明顯也不足。王辰院長舉出的另一項資料表示，某地區慢阻肺患者對疾病的知曉率很低，治療依從性差，41%的患者不知道自己患有慢阻肺，40%的患者不知道吸煙是慢阻肺的重要病因。一項針對上海崇明縣60 歲以上人群常見慢病的認知調查顯示，只有17%的調查對象知曉肺功能檢查，遠遠低于知曉血糖檢查（66.59%）。

慢阻肺病人無法自主接受長期治療，也是民眾缺乏對慢阻肺知識的一個體現。支修益教授說，慢阻肺患者在治療中無法堅持“持久戰”，見好就收或者隨意停藥的現象十分常見。很多輕度的慢阻肺病人并不重視病情，仍然我行我素，煙民仍舊吸煙，在重度污染天氣出門時也不做防護措施，導致病情發展、加重。

同時，支修益教授還說，現在只有呼吸內科的醫生最重視慢阻肺，其他科室的醫生有時忽略慢阻肺。他說，經常有一些醫生在開手術單時忽略合并癥慢阻肺。“在開手術單時，如果病人患有高血壓、心臟病等，醫生都會寫到合并癥中，但是病人患有慢阻肺，一些醫生就忽略不寫。而合并慢阻肺病人在手術過程中是最容易誘發感染的。”支修益教授還說，醫生在常規治療的同時還缺乏“話療”，在門診過程中沒有進行患者教育，看完病的病人還在吸煙，在霧霾天氣也沒有減少出行，流感來臨前也沒有做好防護措施。“甚至有的醫生自己還在患者面前吸煙，為患者樹立了負面榜樣。”

▲插畫/李萍

我國急需研究慢阻肺的專業團隊

針對慢阻肺防治的問題，支修益教授提出自己的觀點。他認為，一是呼吸內科要建立慢阻肺的亞專科。二是要攜手公共衛生專家、控煙專家、呼吸病專家、胸外科專家、全科專家打造一個多學科的學科團隊，對慢阻肺的預防、診斷、治療進行攻關，并把對慢阻肺的防治重點放到社區。

慢阻肺患者作為高發病人群，現在已經成為了一個社會問題。支修益教授認為，我國缺少一批致力于慢阻肺的專業研究團隊，呼吸內科要建立慢阻肺的亞專科。他解釋說，雖然慢阻肺歸于呼吸科，但歸于呼吸系統疾病的病癥有很多，有哮喘、肺部炎癥等，醫生們什么病都要看，沒有一個專業研究慢阻肺的團隊。他說：“我國現在的呼吸科有幾個亞科？按道理即使是呼吸科，應該有專門研究肺部炎癥的，研究慢阻肺的，研究哮喘的，研究肺癌的，總得有一個分法。所以，我認為這種亞專科建設勢在必行。一心一意做一件事尚且不能肯定做好，何況一心多用？”支修益教授還呼吁公共衛生、控煙、呼吸科、肺外科、麻醉科、全科、護理科的專家學者能共同攜起手來，打造一個多學科的科學團隊，整體進入慢阻肺的預防、治療領域中來。

支修益教授特別提到了全科在防治慢阻肺中的重要性。他說：“多學科的隊伍一定還要加上全科醫生，慢阻肺的防治如果沒有全科醫生，肯定解決不了。慢阻肺的預防都在社區，大醫院給出治療方案之后還得回到社區。病人在急性發作期可以來三甲醫院搶救，正常康復過程中的治療應該交給社區，交給全科醫生去做。”

同時，支修益教授建議，在推行分級診療的同時，社區要建立慢阻肺患者等級制度。他認為，分級診療對慢阻肺患者更有意義，只要慢阻肺患者需要到三甲醫院看病，社區醫生在為其轉診的時候就會了解本社區慢阻肺病人的情況。這樣有利于社區醫生有針對性地對慢阻肺病人開展預防、治療和健康教育。

為幫助人們提高對慢阻肺的認識，改善慢阻肺診斷不足和治療不力的現狀，世界衛生組織將每年11 月第三周的周三定為世界慢阻肺日，到2015 年已經是第14 屆。支修益教授希望，關于慢阻肺的宣傳不要只在世界慢阻肺日這一天，媒體要經常說；政府也要重視慢阻肺這種疾病的危害，多宣傳一些防治慢阻肺的知識；慢阻肺患者之間也應該有自己的俱樂部和沙龍，患者之間談談體會，讓患者掌握慢阻肺的基本常識，延長慢阻肺發展的時間。