我國基層醫生用藥水平亟待提高

◆本刊記者 房志雄

不合理用藥是世界性難題。WHO的一項調查顯示，全球病人有1/3 死于不合理用藥。處方是醫生為病人開具的作為患者用藥憑證的醫療文書，也是藥劑人員調配藥品的依據。一張用藥合理的處方往往能讓病人藥到病除，同時處方是否合理，也能反映醫生的用藥水平。多家基層醫院藥房對醫生處方的分析結果顯示，我國基層不合理用藥現狀仍然存在，基層醫生的用藥水平堪憂。

抗菌藥物仍然濫用

根據原衛生部2010 年發布的《醫院處方點評管理規范（試行）》，處方點評結果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

在北京市某區縣醫院對該院2012 年門診處方的研究中發現，在抽取的26000張門診處方中，不合理處方為753 張，不合格率2.9%，其中不規范處方215 張，占抽查總處方0.83%，用藥不適宜處方538 張，占抽查總處方2.07%。在這家醫院的不規范處方中，出現了處方前記缺項漏項、簽名不規范、修改處方不規范、越級使用抗菌藥物、超療程用藥等問題。其中，超療程用藥問題和越級使用抗菌藥物的問題比較突出，共占到不規范處方比例的64.1%，占抽查總處方比例的0.53%。在某些處方中，氨糖美辛腸溶片連用1 個月，頭孢呋辛酯片連開了5 天，這些都違反了北京市“急三慢七”“抗菌藥物3 日療程”的用藥原則。此外，該院還出現越級使用抗菌藥物的問題。根據該院《抗菌藥物分級管理制度》，頭孢克肟分散片屬于限制使用的抗生素，須主治醫師以上級別同意并簽名方可使用。而該院卻出現了醫師級別開具此種抗生素的情況。

在該院用藥不適宜處方中，出現了聯合用藥不合理、遴選藥品不合理、處方用藥與診斷不符、用法用量不合理、重復開藥等問題。其中，用法用量不合理的問題最為突出，占到了不合理用藥處方比例的33.5%，占抽查總處方比例的0.69%。聯合用藥不合理、重復開藥、遴選藥品不合理的問題也比較嚴重，分別占到了不合理用藥處方的18.8%、18.0%、17.1%，共同占到抽查總處方比例的1.12%。在用法用量不合理的處方中，一部分時間依賴型抗菌藥物并沒有遵從1日1 次的給藥方法，而是一日2 ～3 次給藥，并不符合時間依賴型抗菌藥物的藥動學和藥效學的作用特點。

另一家北京市區縣醫院曾抽取該院2011 年7 月～2012 年12 月門診處方1800 張，分析點評后發現不合理處方為85 張。其中，不規范處方數為0，全部為用藥不適宜處方，共占到抽查總處方的4.72%。在該醫院的用藥不適宜處方中，也出現用法用量不適宜、適應癥不適宜、遴選藥品不適宜、重復開藥、無指征使用抗菌藥物等問題。其中適應癥不適宜處方的比例最高，占用藥不適宜處方的33.76%。用法用量不適宜占不合理處方比例為30.59%，僅次于適應癥不適宜處方。無指征使用抗菌藥物處方占不合理處方比例的22.35%。在抗菌藥物方面還存在不規范行為，主要是抗菌藥物適應癥不適宜問題。如頭部外傷，處方選擇為頭孢唑肟預防感染，但依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》的相關規定，選擇一代頭孢菌素的效果要優于三代頭孢菌素。此外，由病毒所致的自限性疾病，如感冒或上呼吸道感染，予以對癥治療即可，不需要抗菌藥物。仍舊有19 張處方無指征地使用了抗菌藥物。而且該家醫院還出現了無正當理由超說明書用藥情況。雖然超說明書用藥經過了廣泛研究已部分達成共識，但我國還缺乏相應的法律法規支持，醫生開具處方時也應慎重考慮。

中藥注射劑溶媒選擇不合理應引起中醫院重視

北京市某區縣中醫醫院對該院中成藥處方的分析中發現，在該院2013 年9 月抽取的19975 張中成藥處方中，不合理處方為713 張，占抽樣處方總數的3.57%。在其列出的不合格處方指標分布情況中出現辨證證型與用藥不符、重復用藥、聯合用藥不適宜、中藥注射劑溶媒選擇不合理、用法用量不適宜等問題。其中，藥物配伍不合理和中藥注射劑溶媒選擇不合理是比較突出的問題，分別為168 張和162 張，占到了該院不合理處方比例的23.56%和22.72%，總和接近不合理處方的一半。

在藥物配伍不合理的問題中，主要是違反了中成藥配伍禁忌應該遵循的“十八反”和“十九畏”原則。如處方診斷為糖尿病和腎虛，開具參芪降糖顆粒和右歸膠囊。前者中含有天花粉，后者含有附子，天花粉與附子為反藥。另一種多見情況為祛痰止咳顆粒與其他中成藥合并使用，如與痛舒片合用，因為祛痰止咳顆粒含有甘遂，痛舒片含有甘草，醫師在配伍時均未發現。

另一種比較突出的問題是出現中藥注射劑溶媒選擇不合理現象。不合理的處方主要表現在舒血寧注射液、燈盞細辛注射液和生脈注射液的溶媒選擇上。如燈盞細辛注射液在酸性條件下，其酚類成分可能游離析出，必須采用0.9%的氯化鈉注射液作為溶媒稀釋，而不能選擇葡萄糖注射液。相反，舒血寧注射液應選擇5%的葡萄糖注射液。中藥注射液的溶媒一旦選錯，常常會引起溶液pH 值改變，會發生氧化、聚合等化學反應而形成不溶性的微粒，因此可能發生變態反應，嚴重時能引起過敏性休克，甚至死亡。

不合理用藥在基層表現的比較突出

北京市某鎮社區衛生服務中心的醫生曾抽取該社區2013 年1 月～6 月的門診處方2159 張門，累計發現不合理用藥處方309 張，總的不合格率達到了14.31%。在該社區衛生服務中心，藥物的不合理處方分為抗生素類藥物不合理、中成藥使用不合理、給藥時間和劑型劑量使用不合理。其中，中成藥不合理處方的數量最大，為162 張，占到了不合理處方總比例的52.43%，給藥時間或劑型劑量使用不合理為110 張，抗生素藥物不合理處方37 張，分別占到不合理處方總比例的35.40%和11.97%。三者分別占到總抽取處方量的7.50%、5.11% 和1.71%。

在中成藥使用不合理的處方中出現了中成藥使用矛盾、中成藥重復使用、中成藥使用超量的問題。其中，中成藥使用超量的問題比較突出。例如，處方上感冒清熱顆粒的醫囑為“每日3 次，每次12g”，而正常用量應為“每日2 次，每次12g”。藥物的超量使用會增加不良反應，容易加重肝腎代謝負荷，造成肝腎功能受損。部分使用中成藥的處方辨證不準確，如感冒不辨證是風寒還是風熱，同一張處方上即出現了治療風熱感冒的“清開靈”“雙黃連”“抗病毒”等藥物，又出現治療風寒感冒的“感冒清顆粒”“桂枝顆粒”等藥物。而部分醫師對中成藥的藥物組成不熟悉，導致出現藥物組成重復或大致相同的藥物，如同一張處方中出現“復方丹參片”和“復方丹參滴丸”或同時出現“牛黃清胃丸”和“牛黃清火丸”。后者的兩種藥物均有清熱、瀉火、解毒的作用，但由于人工牛黃的主要成分是三硫化二砷，毒性較強，過量使用會增加砷在體內的積蓄，導致藥物過量甚至中毒。

我國基層醫生的用藥水平還有待提高

通過對醫院不合理處方的分析可以看出，我國基層醫生的用藥水平還有待提高。

客觀上由于我國藥物品種多，醫師無法對多種藥物進行完全了解。此外，我國醫生用藥水平較低也與醫生對所用藥物知識掌握不夠有關。一位業內的資深人士告訴記者，醫生接受的主要是醫學教育，藥學知識的教育本來就少，即便臨床再教育也是針對疾病的診斷和發展前沿的醫學領域的再教育，醫生缺乏系統的藥學再教育。但是在國外，處方通常為藥師開出，藥師與醫生是同等重要的，經常參與醫生會診。醫生只通過對病人的病情進行診斷，然后由專業藥師為病人開具用藥處方。這一點在我國做得不足，因此導致醫生在合理用藥方面出現漏洞，開出不合理處方。

在主觀上，仍存在部分醫生不主動學習，不愛崗敬業的現象。一些藥物的不良反應、藥物的配伍禁忌和注射液的溶媒選擇均清楚地寫在藥物說明書上，醫生只需平時多加注意就能完全掌握，避免出現不合理用藥。