老年髖部骨折圍手術期并發精神障礙的分類及影響因素分析

廣東省深圳市平樂骨科醫院（518000）劉欣 李全修 呂海波

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月～2013年7月因髖部骨折在我科住院治療并發生精神障礙的老年患者60例作為研究對象，年齡均＞65歲，其中男36例，女24例。精神障礙類型中27例為躁狂型（A組），33例為抑郁型（B組）。手術類型：人工髖關節置換術17例，切開復位內固定術27例，閉合復位內固定術16例。麻醉方式：全麻15例，硬膜外麻醉29例，腰麻16例。高血壓患者42例，糖尿病患者33例。腦部CT顯示微小梗死灶但無腦梗死病史及后遺癥患者20例。同時排除有精神性疾病史及腦梗塞史者。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 所有患者均按《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版CCMD3中急性應激障礙的診斷標準進行診斷[1]。臨床表現：①躁狂型：煩躁，定向能力障礙，多語多動，思維混亂，詞不達意；②抑郁型：對外周環境無反應，呼之不應，嗜睡。

1.3 評價方法 所有患者術后3天行VAS評分，測量血壓、血糖，并回顧性分析手術類型、麻醉方式，和頭顱CT表現，統計各種因素的精神障礙發生率。

1.4 統計學分析 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，組間比較采用T檢驗，并采用Logistic回歸方程分析各因素與精神障礙發生率的關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分比較，見附表1。可見兩組評分均較高，但無統計學差異（P＜0.05）。

2.2 高血壓、糖尿病、CT陽性、不同類型手術、麻醉方式患者精神障礙發生率，見附表2。可見不同因素陽性和陰性率差異均＞0.05.

2.3 各種因素與精神障礙發生率的單因素Logistic回歸分析，見附表3。可見各種因素相關性P＜0.05，有統計學意義。

3 討論

創傷性精神障礙是指因突發事件或不可預測的外傷而導致患者意識、認知、記憶、定向力、睡眠等方面紊亂的一類精神性疾病[2]。精神障礙常發生在創傷手術后第1～3天，多出現于夜間，有夜晚加重早晨緩解的特點，通常持續1～2d主要表現有意識障礙幻覺迫害妄想及興奮狀態，常伴有躁狂和恐懼行為[3]。老年髖部骨折患者創傷較大，由于多種因素的影響，常發生術后短期精神障礙，對患者康復造成不良影響，嚴重者甚至危及生命。國外學者研究發現[4]，50%的老年患者在手術后即發生認知功能下降。年齡與發病呈正比。其原因可能是高齡患者各組織器官老化、生理功能減退，對麻醉及手術的承受能力下降，從而導致腦細胞代謝障礙[5]。很多文獻報道，心理因素、環境因素、患者術前有電解質紊亂或葡萄糖代謝紊亂未得到合理糾正也是精神障礙的危險因素[6]。在本研究中，我們將所有患者置于同一病房環境中，術前糾正電解質紊亂或葡萄糖代謝紊亂，因此可以排除這些影響因素。術前給予心理撫慰及藥物治療，所有患者術前均達到平穩、安定狀態。但是由于缺乏具體評分指標，因此量化研究有待深入，這是我們下一步的研究方向之一。

附表1 兩組患者VAS評分比較

附表2 高血壓、糖尿病、CT陽性、不同類型、麻醉方式患者精神障礙發生率

附表3 各種因素與精神障礙發生率的單因素Logistic回歸分析

在本研究中，我們發現60例患者VAS評分優良率均低于50%，說明疼痛與精神障礙具有相關性，但對類型沒有明顯影響。全麻、切開手術患者精神障礙發生率明顯高于閉合手術及椎管內麻醉患者，這與全麻對血流動力學影響較大，及術后疼痛有關。而切開手術由于術中出血量多，對老年患者來說，腦細胞耐受性較差，機體調節能力較低，更易發生精神障礙[7]。另外，我們也發現高血壓和糖尿病患者的發生率也明顯升高，這與高血壓和血糖升高導致的血管病變有關，但具體機制還需進一步研究[8]。在本研究中我們發現CT顯示原有腦部血管阻塞灶的患者精神障礙發生率明顯高于對照組，因此我們得出結論，微小腦梗塞病灶與精神障礙的發生率呈正相關，且發病類型以躁狂型居多。

綜上所述，VAS評分，全麻、切開手術、高血壓、高血糖和腦部CT顯示原有微小梗死灶是發生精神障礙的重要因素，但其導致精神障礙的具體機制還須進一步研究。由于本研究病例較少，因此還須大樣本統計以減少統計學偏倚。